青岛市农村居民最低生活保障工作规范.doc
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1、1 青青 岛岛 市市农村居民最低生活保障家庭档案农村居民最低生活保障家庭档案镇(街道办事处): 村(居)委会: 户主姓名: _联系电话: 低保证号: _青岛市监督举报电话:82101999青岛市民政局监制2个个 人人 申申 请请注:本表由申请人自己填写 申请人联系电话: 申请人签字: 20 年 月 日项目成员姓名与户主关系出生年月工作单位健康状 况户主家庭成员家庭成员家庭成员家庭成员现家庭住址联系电话申请原因家庭财产情况家庭收入情 况(包括各项收入)家庭支出 情况备注项目成员姓名与户主关系出生年月工作单位健康状 况户主家庭成员家庭成员家庭成员家庭成员现家庭住址联系电话申请原因家庭财产情况家庭收
2、入情 况(包括各项收入)家庭支出 情况备注项 目成员姓名与户主关系出生年 月工作单位健康状 况户主家庭成员家庭成员家庭成员家庭成员现家庭住址联系电话申请原因家庭财产情况家庭收入 情况(包括各项收入)家庭支出 情况备注项 目成员姓名与户主关系出生年 月工作单位健康状 况户主家庭成员家庭成员家庭成员家庭成员现家庭住址联系电话申请原因家庭财产情况家庭收入 情况(包括各项收入)家庭支出 情况备注项 目成员姓名与户主关系出生年 月工作单位健康状 况户主家庭成员家庭成员家庭成员家庭成员现家庭住址联系电话申请原因家庭财产情况家庭收入 情况(包括各项收入)家庭支出 情况备注项目成员姓名与户主关系出生年月工作单
3、位健康状况项目成员姓名与户主关系出生年月工作单位健康状况户主家庭成员家庭成员家庭成员家庭成员现家庭住址联系电话申请原因家庭财产情况家庭收入情况(包括各项收入)家庭支出 情况备注项目成员姓名与户主关系出生年月工作单位健康状况户主家庭成员家庭成员家庭成员家庭成员现家庭住址联系电话申请原因家庭财产情况家庭收入情况(包括各项收入)家庭支出 情况备注项目成员姓名与户主关系出生年月工作单位健康状况户主家庭成员家庭成员家庭成员家庭成员现家庭住址联系电话申请原因家庭财产情况家庭收入情况(包括各项收入)家庭支出 情况备注项目成员姓名与户主关系出生年月工作单位健康状况户主家庭成员家庭成员家庭成员家庭成员现家庭住址
4、联系电话申请原因家庭财产情况家庭收入情况(包括各项收入)家庭支出 情况备注项目 成员姓 名性 别年 龄婚姻 状况职业健康 状况户口 性质备 注户主 与 户 主 关 系独立居住子、女情况称谓姓 名性 别年 龄家庭地址人口职业备注与 户 主 关 系申请 原因本人家庭人口 人,耕地 亩,全年家庭收入 元, 人均收入低于农村最低生活保障标准。家庭主要 财产情况家庭各项收入情况1、种植、种植业业收入(收入( )元:)元:包括种植农作物、经济作物、林果业、菜园种植等收入按上年上市价格计算的收入;2、养殖、养殖业业收入(收入( )元:)元:包括家禽家畜养殖、水产养殖等畜牧业、水产业收入按上年上市价格计算的收
5、入;3、加工、加工业业收入(收入( )元:)元:家庭成员从事手工加工(包括水产加工、农副产品加工等)取得加工费;4、 、劳务劳务收入收入( )元:元:家庭成员在企事业单位就业或从事建筑、运输、餐饮服务等获取的工资、奖金及各类补贴;5、 、赡赡养养/抚抚(扶)养(扶)养费费( ( )元:)元:法定赡养人、抚(扶)养人支付的赡养费和抚(扶)养费6、其他收入(、其他收入( )元:)元:其中失地补偿收入( )元:包括市级、镇(街道办事处)、村(居)等各级发给的失地补偿款;老年生活补贴( )元:包括各级发给老年人的各类补贴;其它合法收入( )元:包括亲友赠送、保险金(领取的养老保险金、商业保险金)退休金
6、、房屋租金、土地承包权流转收益、土地补偿和安置费、集体分红、股息及其它合法收入。家庭总人口: 。 合计年收入: 元。申请人郑 重承诺1、我所提供的情况和提供的材料全部真实有效,未隐瞒、伪造、虚报; 2、当家庭发生变化(如收入、人员、住址等),及时到镇(街道)汇报; 3、自觉接受低保工作人员的核查,如实提供情况,认真履行低保义务。3户口簿常住人口登记卡索引表复印件(粘贴处)户口簿常住人口登记卡索引表复印件(粘贴处)请把索引表复印件粘贴在本框内户主身份证复印件(粘贴处)户主身份证复印件(粘贴处)请把身份证复印件粘贴在本框内4申请农村居民最低生活保障家庭情况入户调查评估表证明材料目录选项序号需提供的
7、证明材料备 注1户口索引及户主身份证原件及复印件;必须提供2镇(街道)出具的申请低保家庭的综合调查材料(含家庭成员基本 情况、婚姻状况、收入情况、劳动能力情况、老人的子女情况、 家庭困难的主要原因以及其它情况等)除重度残疾人 单独申请的外 必须提供 3残疾家庭提供的残疾证(残疾等级)原件及复印件; 4独女户镇(街道)计生部门证明; 5独生子女死亡未再生育且未收养的镇(街道)计生部门证明;6家庭中有多个子女,第一胎为男性子女或者三个及三个以上女 性子女的家庭提供镇计生部门的证明。 718 岁以上学生证明(大学生需注明学制几年);8外出务工人员收入证明;9单亲家庭的离婚协议书或判决书、交通肇事处理
8、报告书; 10无劳动能力鉴定书或病情诊断证明;11需提供的其他材料:12家庭基本情况户主姓名家庭住址 家庭人口住房间数劳动力人数60 岁以上人数在校学生 人 数残疾人数患大病人 数月水电费支出高档消费品情况手机( )部;冰箱( );空调( )台;拖拉机( )辆;喷灌机( )部;其他主要生产生活设施: 家庭收入调查评估情况1、种植、种植业业收入(收入( )元;)元; 2、养殖、养殖业业收入(收入( )元;)元; 3、加工、加工业业收入(收入( )元;)元; 4、 、劳务劳务收入收入 ( ( )元;)元; 5、 、赡赡养养/抚抚(扶)养(扶)养费费( ( )元;)元; 6、其他收入、其他收入 (
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