医学优质课件精选——《机械通气临床案例讨论》.ppt
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1、,机械通气临床案例讨论,执教教师:XXX,内容,COPD+PPC+ALI,ARDSPPC,案例一,急性胆囊炎,局限性腹膜炎56,女,wt 65kgCOPD多年FEV1 0.9L, VC 2.2L, PaO2 63, PaCO2 45年年冬季住院手术安氟醚吸入全麻胆囊切除,1hr麻醉医师说术中输NS 1000手术医师说过程顺利,术后呼吸管理,与没有呼吸道疾病史患者差别帮到什么程度 控制呼吸?部分支持?PEEP怎么用多长时间,实施,开始 PSV 17,FiO2 0.35, PEEP 5f 25, Vt 600监测SpO2、f、Vt、呼吸形式、血气逐步降低PSV压力,每次2-3cmH2O6小时后,P
2、SV 8,f 20,Vt 550,血气与CRX满意,停机、拔管,分析,部分支持设定支持目标:PaO2,SpO2,PaCO2 低水平部分支持摸到病人需要的支持量Vt开始大、逐渐小小量PEEPPSV 8,PEEP 5 拔管可积极小心,别惹它 危险因素,案例二:COPD急性恶化,72 男,因发热、“上不来气”到急诊呼吸困难、激动、不规则烦躁、紫绀颜面、双下肢轻度浮肿T 37.8, BP 130/80, HR 125房颤,尿少PaO2 35,PaCO2 92,pH 7.11, f 40CXR 左肺感染、心界大老慢支病史三月前曾因此入院,“差点”上呼吸机,问题分析,II型呼衰,程度重(O2、CO2、脏器
3、表现)脑功能 CO2麻醉、高ICP右心衰呼酸 急性+慢性循环 尿少诊断:COPD + 急性肺感染危及生命:低O2、高CO2、高ICP、循环衰竭,治疗过程,气管插管,镇静肌松 CMV,FiO2 0.4 PEEP 5, f 15, I:R=1:2, Vt 由400开始, 监测etCO2,每15加50, 渐升至700,pH 7.30 PaCO2 62 PaO2 55气道峰压55, BP 80/50改PCV 45, f 15, PEEP 5, I:R=1:1, Vt 650BP 120/80, 末梢灌注差, UO 35/hr加NS 1000, FFP 400/4hr BP 135/80, UO 80P
4、CV 3天临床稍好转, 改PSV18+SIMV4+PEEP 5视反应,PS每次减2,到8, 脱机拔管,讨论,为什么开始用CMV?快速强制改善气体交换PaCO270不无创了解肺反应为什么镇静肌松?休息有了CMV免打架了解真实肺反应,为什么又改PCV?PIP不能太高 55治疗目标pH 7.2-7.3尽量不用NaHCO3PaO2 60PIP 35安静循环,对COPD急发呼衰的一般做法,用呼吸机主要为短期休息3-5天上机指征松些,脱机积极些先控制(CMV/PCV)、中间PSV过度转回自主和脱机坚决PS 65 FiO2 80%,10%, 10%,ARDS/ALI的PEEP/FiO2选择,PEEP 10F
5、iO2 0.6,氧合,满意,下调 先FiO2到0.4 再PEEP到5,不满意,程度轻,找下拐点,2-3/次增PEEP,程度重找不到下拐点,PEEP 15-25FiO2 0.8-1.0改模式提Pm,ARDS/ALI呼吸机治疗要点,全身观点, 全局观点选择最适当模式/PEEP/FiO2组合重症PCV较定容CMV合理峰压不超过上拐点压32-35为宜P-V曲线测不出拐点时, PEEP要大些(20-25)PEEP看有效PEEP 有效PEEP=外源PEEP+内源PEEP支持氧合重点在Pm, PIP/PEEP/I:R/f,案例七:胰腺癌,55 女 无心肺血管病史,择期手术静脉全麻,安定镇痛,11.5小时,顺
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