三原市災害時要援護者避難支援制度実施要綱(案).doc
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1、様式第号(第条関係)三原市避難行動要支援者登録調査票三原市避難行動要支援者登録調査票Error!Error!,Error!Error!Error!Error!Error!Error!Error!Error!,Error!Error!Error!Error!Error!Error!Error!Error!,Error!Error!Error!Error!Error!Error!Error!Error!Error!Error!Error!Error!Error!Error!Error!Error!Error!Error! Error!Error!Error!Error!Error!Error!Er
2、ror!Error!Error!Error!Error!Error!,Error!Error!Error!Error!Error!Error!。氏 名性 別男 女生年月日年 月 日電話番号 住 所住町内会名民生委員名該当項目身体障害者手帳 療育手帳 精神障害者保健福祉手帳要介護認定 一人暮高齢者 高齢者世帯者他( )年 月 日上記確認。(必自署)氏 名 本人署名場合代理方記載。代筆者氏名 (本人続柄 )代筆者住所 【避難支援等関係者】(,三原市個人情報取扱協定書交団体限。 ) 町内会自治会一定地域住民組織自治組織 三原市自主防災組織連絡協議会 三原市社会福祉協議会 地域包括支援 三原市民生委員児童委員 三原市消防団 三原警察不明場合,記入不要不明場合,記入不要 他市長定避難支援等実施携関係団体
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- 关 键 词:
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