山东省认定类医师资格证书遗失后补办申请审核表.doc
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附件 3山东省认定类医师资格证书遗失后补办申请审核表山东省认定类医师资格证书遗失后补办申请审核表姓 名性别出生日期 年 月身份证 号码毕业学校 及专业学历 近期二寸免冠正面照片执业机构名称通讯地址邮政编码联系电话证书编码医师资格证书级别执业医师执业助理医师类别临床中医口腔公共卫生 本人申请签 字签名: 年 月 日 遗失作废公告 刊登报刊名称 及时间单位审核确认意见年 月 日县(区、市)生局意见年 月 日市卫生局意 见年 月 日省卫生厅审核意 见年 月 日说明:1.本表一式三份,审核后一份存入个人档案,一份市卫生局留存,一份报省卫生厅。 2.单位、县(区、市)卫生局、市卫生局意见为认定时所在单位及所属卫生行政部门意见。附件 3
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