附件: 委托受托生产医疗器械情况调查表.doc
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1、附件 1: 上海市委托/受托生产医疗器械情况调查表企业名称: (盖章) 许可证(登记表)编号: 所属区县: 一、本企业经过药监部门备案登记的委托生产医疗器械情况: 本企业无此情况本企业无此情况 本企业有此情况,详见下表本企业有此情况,详见下表: 委托产品名称注册证书编号受托企业名称受托企业生产地址许可证/登记表编号备案时间备案有效期备注二、本企业未经药监部门备案登记而委托他人生产医疗器械情况: 本企业无此情况本企业无此情况 本企业有此情况,详见下表本企业有此情况,详见下表: 委托产品名称注册证书编号受托企业名称受托企业生产地址许可证/登记表编号委托年份内销/出口备注三、本企业接受境内其他企业委
2、托生产医疗器械情况: 本企业无此情况本企业无此情况 本企业有,详见下表本企业有,详见下表: 受托产品名称委托企业名称委托企业生产地址委托企业许可证/登记表编号受托产品注册证号委托方是否备案备案时间内销/出口备注四、本企业接受境外企业委托(定牌)生产医疗器械情况: 本企业无此情况本企业无此情况 本企业有,详见下表本企业有,详见下表: 受托产品名称委托企业名称委托企业国别/城市受托产品执行的质量标准委托年份内销/出口备注本表可从我局政务网下载 http:/,页面不够,请附页(骑缝加盖公章) 。特殊情况,可附报告说明。承诺:本人承诺,上述所报均为真实情况。如有虚假,愿承担法律责任。企业法定代表人:承诺:本人承诺,上述所报均为真实情况。如有虚假,愿承担法律责任。企业法定代表人: (签章)签章)年年 月月 日日
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