医院工作制度与人员岗位职责汇编.docx
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1、医院工作制度与人员岗位职责汇编全国医院工作制度与人员岗位职责全国医院工作制度与人员岗位职责第二征求意见稿中国医院协会评价与评估部二八年七月卫生部医政司委托项目全国医院工作制度第二次征求意见稿CHA行政管理1-301目录行政管理30项一、医院领导干部深化科室制度82-1二、会议制度82-2三、请示报告制度82-3四、院总值班制度82-4五、卫生工作制度82-5六、病历管理制度82-6七、医疗统计制度82-7八、医学图书管理制度82-8九、进修工作制度82-9十、入、出院工作制度82-12十一、住院处工作制度82-13十二、探视、陪伴制度82-14来自资料搜索网海量资料下载十三、挂号工作制度82-
2、19十四、医院职工培训制度92-6十五、社会监督制度92-2十六、医德教育和医德考核制度92-3十七、逐级技术指导制度92-5十八、档案管理制度新增十九、信息部门管理制度新增二十、医院应急管理制度/预案新增二十一、卫生技术人力资源管理制度新增二十二、医院各种标示管理制度新增二十三、消防与安全管理制度新增二十四、投诉处理管理制度新增二十五、医院信息公示制度新增二十六、员工意外伤害含感染、化学、放射等管理制度新增二十七、医院依法维护病人权利的制度新增二十八、患者知情同意告知制度新增二十九、医师外出会诊管理制度新增三十、医院院务公开制度新增CHA行政管理1-302行政管理方面制度30项一、医院领导干
3、部深化科室制度82-11.经常深化科室调查研究医院领导干部要经常深化所分管的科室,调查研究,直接把握情况,抓好典型,协助总结推广先进经历。深化科室,围绕患者安全,重点抓医疗、护理、教学、科研、后勤保证以及服务质量、病人生活等工作。征求科室及各类人员对医院管理工作包括医院长远规划和最近目的的意见和建议,表扬好人好事,改良工作。院领导要参加部分业务实践,如查房、重大手术、疑难病例的会诊、危重病员的抢救及其他有关业务活动等。2医院领导行政查房医院领导至少每月主持一次行政查房,各相关职能科室负责人参加,深化到一线科室,重点检查医疗、护理、科技、教学、后勤保障及科室管理等方面的工作情况,听取病员和临床科
4、室职工的意见和要求,发现问题及时解决。行政查房前,相关职能科室要到基层了解情况,听取意见反映,作好准备。每次查房要确定主题,围绕主题展开。行政查房所涉及的内容,需要构成书面简报,相关科室必须限期给予答复和反应,并在下一次查房时作汇报。3领导班子集体专题研究医疗质量与安全管理工作医院领导班子集体至少每季度一次,讨论在保持医院的质量方针和质量目的、质量指标经过中存在的问题,提出改良意见与措施,并有反应记录文件。严密围绕医疗质量与安全管理的重点与目的,对存在的不良事件与缺陷,要从管理的体系、运行机制与制度程序中提出有针对性的整改意见,构成良好的医院安全文化气氛。每年至少召开一次有医院领导班子集体参加
5、的“医疗质量与安全管理全院专题工作会议,以及不同层次多种形式的工作会议。注:制度标题后括号内的前二位表示原制度82/92版本,后者为原序号二、会议制度82-21.院务会:由院长主持,全体院级领导、机关各科负责人和有关人员参加。每二周一次,传达上级指示,研究和安排工作。2.院周会:由正、副院长主持,科主任负责人、护士长及各科负责人参加。每二周一次,传达上级指示,小结上周工作,布置本周工作。3.科主任会:由正、副院长主持,科室主任或负责人参加,汇报研究及沟通医疗、管理、科研、教学等工作情况。4.科周会:由科室正、副主任主持,病房、门诊负责医师等和护士长参加。每周一次,传达上级指示,研究和安排本周工
6、作。5.科务会:由科室正、副主任主持,全科人员参加。每月一次,检查各项制度和工作人员职责的执行情况,总结和布置工作。6.护士长例会:由护理部正、副主任或正、副总护士长主持,各科室、病区护士长参加。每二周一次,总结上周护理工作,布置本周护理工作。7.门诊例会:由医务科或门诊部正、副主任主持,所有在门诊工作的各科负责人参加,每月一次,研究解决医疗质量、工作人员的服务态度、急诊抢救、病人就诊以及门、急诊管理等有关问题,协调各科工作。8.晨会:由病房负责医师或护士长主持,全病房人员参加。每晨上班十五分钟内召开,进行交接班,听取值班人员汇报,解决医疗、护理以及管理工作中存在的主要问题,布置当日工作。9.
7、住院患者座谈会:由病房护士长或指定专人召开,患者代表参加。院每季一次,科室一般每月一次,听取并征求住院病员及家属的意见,互相沟通,增进了解和信任,改良工作。10.医、护、技联席会议:由业务院长主持,相关职能管理与医疗、护理、医技科室主任或负责人参加,汇报对诊疗服务流程中存在的缺陷,提出整改与协调的意见与措施三、请示报告制度82-3凡有下列情况,必须及时向院领导或有关部门请示报告:1.严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须发动全院气力抢救的病员时;2.凡有重大手术、重要脏器切除、截肢、初次开展的新手术、新疗法、新技术和自制药品初次临床应用时;3.紧急手术而病员的单位领导和家属不在时;
8、4.发生医疗事故或严重过失,损坏或丢失贵重器材和贵重药品,发现成批药品变质时;5.收治涉及法律和政治问题以及有自杀迹象的病员时;6.购买贵重医疗器械及重大经济开支报批时;7.增补、修改医院规章制度、技术操作常规时;8.工作人员因公出差、院外会诊、参加会诊、接受院外任务时;9.参加院外进修学习,接受来院进修人员等。10.国内、外学者来院访问、沟通、开展临床诊疗活动。四、院总值班制度82-41.院总值班由院级领导、职能部门和有关人员参加,负责处理非办公时间的医务、行政和临时事宜,及时传达、处理上级指示和紧急通知,签收重要文件,承接未办事项。负责检查夜间各岗位工作人员的工作情况。2.三级医院及二级甲
9、等医院根据医疗救治危重病人工作量需要,可在夜间及节假日增设医疗总值班,由医疗管理职能部门及临床、医技科室负责人员参加。3.总值班应把握全院重患情况,对病危患者,要到床前了解病情及治疗监护情况,协调处理有关会诊抢救问题,把握外转病人的情况,了解转诊原因,根据规定做出决定,做好记录,交班时报医疗管理部门和业务副院长。4.医院要确定总值班人员的职责与权限,做好值班记录,认真交接班,不得擅自离开岗位。五、卫生工作制度82-51.把爱国卫生运动列入医院工作的议事日程。成立爱国卫生运动委员会或小组,每年至少开会四次。2.为服务人群提供卫生与健康宣传教育服务,提高卫生与健康意识,增进服务人群的身体健康素质3
10、.要认真搞好室内、环境和个人卫生,切实贯彻饮食卫生“五、四制,认真执行隔离消毒制度,搞好污水、污物、垃圾处理,防止污染和穿插感染。4.坚持突击与经常相结合,建立每日清扫和每周大清扫的卫生制度,节假日大搞突击卫生运动。5.认真抓好卫生检查、竞赛、评选,定期公布检查结果。6.有计划地植草、种树,美化环境。7.认真做好环境保护工作,按国家规定,对“三废废水、废气、废渣进行无害化处理。六、病历管理制度82-61.医院应加强病历管理,严格遵循(医疗机构管理条例)和(医疗事故处理条例)、(医疗机构病历管理规定)等法规,保证病历资料客观、真实、完好,严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。2.医院
11、必须设置专门部门或者配备专兼职人员,负责全院病案门诊、急诊、住院的采集、整理和保管工作。至少要为医疗与工伤保险、急诊留观与住院患者建立病历及保存病案。有条件的医院应为所有患者建立与保存病历。3.对病历应有适宜的编号系统,病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。4.医院要求医师根据(病历书写基本规范试行)的规定书写病历,并加强病历的内涵质量管理,重点是住院病历的环节质量监控,为提高医疗质量与病人安全管理持续改良提供支持。5.病员出院死亡时,由医师按规定的格式填写后,由病案管理人员在出院死亡后24至72小时内回收病历,并注意检查各栏及病历的完好性,不得对回收的病历进行任何形式修改,同时
12、要做好疾病与手术名称的分类录入,依序整理装订病历,并按号排列后上架存档。6.除涉及对患者施行医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外,其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历,借阅病案要办理借阅手续,按期归还,应妥善借用病历保管和爱护,不得涂改、转借、拆散和丢失。除公、检、法、医保、卫生行政单位外,其它院外单位一般不予外借,持介绍信,经医疗管理部门核准,能够摘录病史,7.有病历的安全管理制度、设施与详细措施能到位,病历封存,或提供病历复印服务应符合(医疗机构管理条例)、(医疗事故处理条例)、(医疗机构病历管理规定)等法规的规定。8.本院医师经医疗管理部门批准后,方可借阅死亡及有医疗争议等特
13、定范围内的病历,但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。9.住院病历原则上应永久保存,门诊病历至少保存15年,住院病历至少保存30年,涉及患者个人隐私的内容应根据(统计法)予以保密。10.二级甲等及以上医院专门从事住院病历管理的人员与医院病床位比不得少于1:50;专门从事门诊病历管理的人员与医院日均门诊量的比不得少于1:300。七、医疗统计制度82-71.医院必须建立和健全登记、统计制度。2.各种医疗登记,要填写完好、准确,字迹清楚,并妥善保管。临床各科要填写好病案、出院卡片、出入院登记,并按时填报病员流动日报。门诊各科应填写好病员流动情况和门诊登记。医技科室应做好各项工作的数量和质
14、量登记。3.医疗质量统计,至少应包括出入院数、治愈率、病死率、床位使用率、床位周转次数、平均住院天数、病员疾病分类、初诊与最后诊断符合率、临床与病理诊断符合率、手术前后诊断符合率、无菌手术化脓感染率、手术并发症,以及医技科室工作数量、质量等。4.医院应根据统计指标,定期分析医疗效率和医疗质量,从中总结经历,发现问题,改良工作。5.统计员要催促检查各科室医疗统计工作,按期完成各项统计报表,经领导审阅后,上报卫生行政部门6.医院应逐步做到通过医院信息HS系统进行统计工作。八、医学图书管理制度82-81.图书室开放时间,除每日办公时间外,根据读者的需要适当开放。2.凡院内职工、进修、实习人员借书,必
15、须遵守图书室一切规定,持借书证办理借阅手续。离院时,必须办理好还书手续。3.每次借书不得超过规定借阅的数量和时间。规定在图书室内阅览的图书、报刊或是其它资料,不得拿出室外。4.必须妥善保管图书,不得在书刊上批画、撕剪、涂写,不得损坏或丢失,否则应按规定赔偿。5.做好医护人员的信息需求调查,结合医院重点学科建设,定期采购文献,建立合适医院读者需求的文献保障体系。6.图书馆工作人员应对采集的文献进行登记、整理、分类、编目、典藏,建立文献目录索引,方便读者供阅。7.图书室必须保持清洁、平静和应有的照度不得低于50勒克习。图书阅览室的布局应方便读者阅览书刊和管理。8.密切配合医疗、预防、教学、科研等各
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