医学优质课件精选——《外科营养》.ppt
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1、,外科营养,执教教师:XXX,营养支持(nutritional support,NS),营养不足是指营养不能适应机体的能量消耗和代谢需要,以致体内糖原、蛋白质和脂肪迅速分解,并引起或诱发相关的并发症。1969年先后由Dudrick、 Randall等首创了近代的肠外营养(PN)及肠内营养(EN)。我国自1970年以后逐渐应用于临床,20世纪80年代以后有较快的发展与进步,2/30,黎介寿,与“无肠女”陈航及其女儿、“无肠少年”朱舟鹿在一起,黎家三兄弟 个个是院士 黎鳌、 黎介寿、黎磊石,3/30,能量需要与储备,储备:葡萄糖、脂肪和蛋白质。80-85%来源于糖和脂肪。碳水化合物:热量主要来源,
2、占50%-60%,1g葡萄糖产热4kcal。脂肪:最大能源储备,供能25%-35%,1g脂肪产热9kcal。蛋白质:占体重15%,供能15-20%,1g蛋白质产热4.3kcal。热:氮100150:1保证氨基酸用作蛋白质合成。能量需要:与年龄、身高、体重等有关,正常成人每天基本需要量为25-30Kcal/kg。,4/30,蛋白质(氨基酸)代谢,蛋白质的合成:足够热量的提供、氨基酸的输入,胰岛素、生长激素等蛋白质合成激素的作用能促进蛋白质的合成。蛋白质的分解:能量供给不足、外源性蛋白质摄入不足,蛋白质分解激素如胰高血糖素、皮质激素、肾上腺素等以及许多细胞因子的分泌能促使蛋白质的分解。需要量:正常
3、为0.81.0g/kg.d,相当于氮0.15g/kg.d;应激为1.21.5g/kg.d,相当于氮0.20.25g/kg.d。,5/30,饥饿时的代谢变化,代谢率降低,能量需求减少血糖降低,脂肪分解、蛋白质糖异生供能:饥饿24h后肝糖原(200g)耗尽,而肌糖原(300g)仅能供肌肉本身应用,能源主要来自蛋白质的糖异生和脂肪分解。葡萄糖的利用无障碍,外源性葡萄糖的输入可节省蛋白质,有效减少机体蛋白质的消耗。蛋白质的消耗影响机体的功能和结构,导致体重下降、肌肉无力、水肿及抵抗力减弱。,6/30,创伤等应激时机体代谢改变,创伤等应激使交感神经系统兴奋,静息能量消耗增加,呈高分解、高代谢状态,增加程
4、度与应激程度有关蛋白质分解增加,呈负氮平衡,外源性葡萄糖的给予不能有效减少和抑制蛋白质的分解。糖异生增加,利用下降,出现胰岛素抵抗,血糖升高脂肪分解加速,脂肪酸氧化供能增加,7/30,营养不良的分类,当蛋白质和能量的供给足以满足或维持人体正常生理功能的需要时,即可发生蛋白质-能量营养不良(protein-energy malnutrition,PEM)。分三型:消瘦型营养不良(marasmus)为能量缺乏型,测量指标下降为主。低蛋白型营养不良(kwashiorkor)为蛋白质缺乏型,血清蛋白类降低及全身水肿,又称水肿型。混合型营养不良(marasmic kwashiorkor),8/30,营养
5、不良的评定,病史 长时间不能正常饮食。消瘦,体重下降。肌力减弱,易疲惫。伤口愈合延迟,手术切口易哆开。软组织易水肿。慢性消耗疾病、手术创伤及感染应激。人体测量指标体重:下降15%以上。标准体重=身高105。体质指数(body mass index,BMI) BMI=体重/身高(m)2,理想值界于18.5-23.9,18.5为消瘦,24为肥胖超重。三头肌皮皱厚度(triceps skinfold,TSF):正常参考值 男性11.3-13.7mm、女性14.9-18.1mm。臂肌围(arm muscle circumference,AMC): AMC(cm)=上臂中点周径(cm)3.14TSF(c
6、m)。正常参考值 男性22.8-27.8 cm、女性20.9-25.5cm。电生理阻抗,9/30,实验室指标,肌酐/身高指数(CHI)=24小时实际排出的尿肌酐量mmol标准的24小时尿肌酐排出量mmol100%。正常值1。 CHI 80%示营养不良,CHI60%严重营养不良。血清蛋白质:白蛋白 正常值35g/L。转铁蛋白=总铁蛋白0.843,正常值2.02.5g/L。前白蛋白180mg/L。氮平衡:24小时摄入氮量=蛋白质摄入量(g)6.25。24小时总氮丧失量(g)=24小时尿内尿素氮(g)+4g(从尿、肺、皮肤、粪便中损失的非尿素氮量)尿内尿素氮(g)=尿量(L)尿素氮浓度(g/L)。氮
7、平衡=摄入氮量排出氮量。负值0.5g/kg,表示负氮平衡。,10/30,免疫指标,淋巴细胞总数:正常值为2000/mm3。1500为营养不良。迟发性皮肤超敏试验(delayed hypersensitive):可用抗原如结核菌素、白色念珠菌抗原、腮腺炎病毒、链球菌激酶-链球菌脱氧核糖核酸酶、植物血凝素等各0.1ml分别同时作皮内注射,2448小时后观察反应。风团大于5mm者为阳性。营养不食往往反应低下,皮肤风团常小于5mm,为阴性。T细胞亚群和自然杀伤细胞活力。,11/30,营养不良的诊断,总能量需求,基础能量消耗basal energy expenditure,BEE测算公式(Harris-
8、Benedict公式):男:BEE(kcal)=66.5+5H13.8W6.8A女:BEE(kcal)= 655.1 +1.9H9.6W4.7AH为身高(cm),W为体重(kg),A为年龄(岁),13/30,实际能量消耗,actual energy expenditure,AEEAEE=BEEAFIFTFAF(active factor)为活动因素。完全卧床为1.1,卧床活动为1.2,正常活动为1.3。IF(injury factor)为手术、创伤等因素。中等手术1.1,脓毒血症1.3,腹膜炎为1.4。TF(thermal factor)为发热因素。正常体温为1.0,每升高1增加0.1。静息能
9、量消耗(rest energy expenditure,REE)用代谢仪测得病人的静息能量消耗。简便计算:253035kcal/kgd,14/30,营养支持治疗,适应症:严重营养不良的病人;严重创伤、感染或术后发生严重并发症估计较长时间不能正常进食者。方式:胃肠营养和胃肠外营养两大类原则:消化道功能正常或存在部分功能者首选胃肠营养,不能或不宜经消化道或经消化道不能满足需要者再选用胃肠外营养。,15/30,肠内营养(enteral nutrition,EN),优点:给药方便。费用低廉。维持肠粘膜结构和肠屏障功能。营养素经门静脉入肝(解毒或合成),这更符合吸收利用的生理。适应症:凡有胃肠功能者,如
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