医学优质课件精选——《休克(shock)》.ppt
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1、,休克(shock),执教教师:XXX,休克(shock)概述,定义:由各种原因引起的有效循环血量锐减,以致重要器官微循环灌流急剧降低,从而引起组织代谢及器官功能严重障碍的一种全身性的危急综合症.病理生理变化:微循环的障碍,细胞代谢及体液的变化,以及内脏器官的继发性损害。病程分三期:休克早期、休克期、休克晚期。主要临床表现:神志烦躁或淡漠、面色苍白或紫绀、皮肤湿冷、脉搏细速、血压下降、尿量减少和酸中毒。,有效循环血量:是指单位时间内通过心血管系统进行循环的血量。依赖于:充足的血容量、有效的心搏出量和完善的周围血管张力三个因素。,休克病因,血容量不足创伤感染过敏心源性因素神经源性因素,休克分类,
2、按病因分类低血容量休克、心源性休克、细菌性休克、过敏性休克、神经源性休克、内分泌性休克、伴血流阻塞的休克按病理生理学分类低容量性休克、阻塞性休克、分布性休克血流动力学分型低排高阻和高排低阻,休克的血流动力学分型,微循环结构示意图,微动脉、后微动脉、毛细血管前括约肌、毛细血管、直捷通路、动静脉短路、微静脉,微循环收缩期,血管破裂、创伤、烧伤等,休克早期,机制:有效循环血量锐减交感肾上腺髓质系统兴奋儿茶酚胺释放微动脉、微静脉、毛细血管前括约肌收缩灌入毛细血管网的血量减少。有效循环血量锐减肾素血管紧张素醛固酮系统兴奋血管紧张素增加毛细血管收缩。儿茶酚胺释放血栓素 (收缩血管、促血小板聚积)的量大于前
3、列环素(扩血管、抑制血小板聚积)毛细血管收缩。 特点:毛细血管持续收缩,动静脉短路开放。外周阻力增加。微循环处于缺血状态,灌注减少。临床表现:去甲肾上腺素使网状上行系统活动增强烦躁不安;交感兴奋泌汗增加;皮肤血管收缩皮肤苍白;肾血管收缩少尿;血管收缩 血压不下降,脉压缩小。,休克代偿期微循环,微循环扩张期,交感神经兴奋儿茶酚胺增多,休克期,机制:微循环处于缺血状态无氧酵解加强乳酸生成增多,酸中毒微动脉、后微动脉、毛细血管前括约肌松弛,而微静脉仍对儿茶酚胺产生收缩作用灌多于流毛细血管静水压升高,加之组织胺使血管通透性增加血浆外渗,加重瘀血缺氧状态。特点:微动脉、后微动脉、毛细血管前括约肌松弛,而
4、微静脉收缩。外周阻力降低。血管通透性增加,血液浓缩。微循环灌大于流。临床表现:脑缺血表情淡漠,甚至昏迷;心肌缺血心力衰竭表现;皮肤粘膜瘀血紫绀、湿冷;肾缺血加重尿量进一步减少。,休克期微循环,微循环衰竭期,休克晚期,DIC的机制:血流缓慢,血液浓缩,红细胞、血小板聚积成团。缺氧、酸中毒破坏内皮细胞,暴露胶原,启动内源性凝血系统。大量组织因子入血,启动外源性凝血系统。促凝血物质释放。血液凝固性增加。(酸中毒致肝素活性下降,PH7时失活。)前列腺素变化:前列环素降低,血栓素A2 增加。肝功能受损。DIC引起内脏器官继发性损害:继发纤维蛋白溶解系统激活,出现严重的出血倾向。溶酶体的破裂,使器官组织坏
5、死。血管内溶血,加重缺血。特点:微循环麻痹、扩张,对血管活性物质失去反应,血液更浓缩,血流变学的改变加重且出现。休克晚期临床表现:昏迷不醒,血压测不到,脉搏不清,尿不出,体温不升,DIC出血表现。,休克失代偿期微循环,问 题,什么叫有效循环血量?依赖于哪三个因素?休克初期血压不降低的原因有哪些?休克三期血液灌流情况?(四字概括),早 期:少灌少流,“前紧后松” 进展期:多灌少流,“前松后紧” 衰竭期:不灌不流,DIC,体液代谢改变,休克时儿茶酚胺释放:血糖升高。酸中毒、高血钾。尿素、肌酐及尿酸增加。 三磷酸腺苷减少。,内脏器官继发性损害,休克持续超过10小时,易继发内脏器官损害。肺:急性呼吸窘
6、迫综合症(ARDS)。肾:少尿、无尿、肾功衰(ARF)、尿毒症。心:心力衰竭。肝脏及胃肠:肝功能衰竭。胃肠粘膜糜烂出血(应激性溃疡) ,肠粘膜屏障碍功能受损。 脑:脑水肿和颅内压增高。 休克缺血连锁反应:肠道细菌、内毒素移位,大量炎性因子、一氧化氮的合成、释放等。,休克早期的临床表现及机制,休克主要临床表现,意识:烦燥不安或表情淡漠,逐渐模糊、昏迷。皮肤和粘膜:苍白、潮湿,发绀,肢端发凉。血压变化:休克早期,舒张压升高,脉压差小。只有失代偿时,才出现血压下降。脉搏细弱而快:脉搏无力细如线状。呼吸快而深:缺氧和酸中毒代偿表现。尿量减少:早期肾前性,后期可能肾功衰。,病情评估,病情观察意识与表情皮
7、肤色泽与肢体温度血压与脉压脉搏呼吸体温瞳孔尿量,血动力学监测,中心静脉压(CVP,正常值50100Pa(510cmH2O),补液试验:于510分钟内,静脉输入等渗盐水250ml,如果血压升高而CVP不变,提示血容量不足;如血压不变而CVP升高2949Pa,则提示心功不全。,血动力学监测,肺动脉楔压(PAWP)0.81.6kpa。肺A压(PAP)1.32.9KPa肺毛细血管楔压(PCWP) 0.82KPaSwan-Gans肺A漂浮导管从周围V插至上腔V 心排出量(CO)4-8L/min心脏指数(CI) 3-3.5L/min.m2休克指数=脉率/收缩压,正常0.5胃肠pHi(intramucosa
8、l pH) 7.357.45,休克严重程度的估计,休克急救护理,休克的救护原则迅速解除致休克因素尽快恢复有效循环量纠正微循环障碍改善心脏功能恢复正常代谢,治疗措施,紧急处理保持病人安静,就地抢救,避免过多搬动体位:头抬高20 30,下肢抬高1520保持呼吸道通畅立即开放两条静脉通道镇痛,颅脑外伤禁用吗啡、杜冷丁控制活动性大出血保暖,但不加温采血标本,查血型及配血留置导尿CVP、ECG,补充血容量,原则:需什么,给什么;然后是需多少,给多少。 补充血容量是抗休克的基本措施扩容首选平衡盐溶液预防休克选用乳酸钠林格氏液已休克用碳酸氢钠等渗盐水全血用于出血性休克血浆用于烧伤休克中右是最常用的血浆增量剂
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