医学优质课件精选——《围手术期处理》.ppt
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1、,围手术期处理,执教教师:XXX,围手术期,定义: 指病人术前1周至术后基本康复的一段时间。包括术前、术中和术后。术前准备术后处理术后并发症的处理,2/60,第一节手术前准备,一.手术的类型:择期手术:施行手术的迟早,不致影响治疗效果。如可复性腹股沟疝修补术等。限期手术:手术时间可以选择,但手术前准备的时间不能任意延长。如恶性肿瘤等。急症手术:需在最短时间内迅速手术。如各种创伤,急性大出血和急腹症等。,3/60,手术的类型,按手术彻底程度分:根治性手术、姑息性手术;按术中与细菌接触分:无菌手术、污染手术、感染手术;按手术程序计划分:一期手术与分期手术。,4/60,二.病人思想方面的准备,手术应
2、激,多数病人有恐惧感。病人对手术顾虑:害怕麻醉不满意而术中疼痛;担心手术后不能坚持工作和丧失劳动力;对肿瘤根治性手术的效果悲观失望等。医护人员应和家属、亲友一起共同做思想工作,增强病人与疾病斗争的决心。同时,让病人建立对手术的安全感和必胜的信念。对病人讲清手术的必要性和效果,向家属交待手术的危险性及可能发生的并发症、术后恢复过程和预后,并在手术同意书上签字。医务人员术前也应进行讨论。,5/60,三.改善全身,增强对手术的耐受能力,病人耐受性的分级:病人耐受性的分类、分级,6/60,各类不同级病人术前准备的要求,第一类病人: 经过一段时间一般准备后即可进行手术。第二类病人: 耐受性差,需要对主要
3、脏器的功能进行认真检查,有针对性做好细致的特殊准备后,才能考虑手术。如有必要,可分期手术。,7/60,四.手术前的一般准备,适应性锻炼: 吸烟者应立即戒烟。要求特殊体位手术的病人,术前2-3天应进行相应的训练。术后长时间卧床者,术前应进行卧床大小便的练习。,8/60,饮食的管理:,择期手术术前12小时禁食,术前4小时禁饮。胃肠道的较大手术,术前24-48小时开始改进流汁饮食,有幽门梗阻、慢性结肠梗阻者,禁食的时间还可提前。少数复杂手术,甚至要在术前3-5天开始进行深静脉营养。,9/60,肠道的准备:,术前12小时禁食,术前4小时禁饮。新观点:8小时禁食、2小时禁饮胃肠手术,术前1-2天进流汁饮
4、食。全麻及椎管内麻醉,术前晚肥皂水灌肠或服缓泻剂番泻叶。防止肛门括约肌松驰而排便于手术台,减轻术后腹胀和便秘。结直肠手术,术前3天服肠道制菌剂、清洁灌肠等。,10/60,手术前用药:,体质差伴营养不良的病人,术前数日可适当输入适量的白蛋白液、复方氨基酸等,并口服各种维生素,有贫血者应少量多次输血。恶性肿瘤如胃癌、大肠癌病人可辅助以免疫治疗,可选用特异性转移因子,白细胞介素-2及干扰素等。手术复杂和时间较长、或在感染区的手术、肠道手术的准备、污染清创时间较长或难以彻底清创者、癌症手术和血管手术等,应预防性使用抗菌素,以减少术后切口感染。 一般麻醉时静滴或术前2小时肌注,术后预防性应用不超过1天。
5、,11/60,手术部位的皮肤准备:,备皮:备皮是预防切口感染的重要措施。先检查手术区皮肤是否完整,有无感染等。用肥皂水涂擦皮脂,剃除切口周围1520cm范围内毛发。剃毕手电检查、清洁局部。沐浴、洗头发、修剪指(趾)甲,更换清洁衣裤。注意:勿剃破皮肤,勿受冷感冒。治疗室。用屏风。手术区域是否要剃除毛发,曾有过研讨。,12/60,其他准备:,术前夜检查准备工作,如病人体温升高或月经来潮应延期手术,当晚可镇静以保证睡眠。进手术室前排空膀胱,取下义齿,手术时间长、肛门会阴手术、膀胱前列腺或盆腔手术还应留置尿管。常规查血型和交叉配合试验及麻药敏感试验。,13/60,五.术前的特殊准备,14/60,六.术
6、前24小时内的准备,查好血型及输血前的交叉配合试验,提前预约。完成各项皮试:如普鲁卡因、青霉素皮试,即时填写。签好手术同意书:主要脏器的手术、并发症多的大手术,术前均需向家属或单位交待清楚,并签好手术同意书。组织术前讨论,制定手术方案,并作详细记录。消化道手术,术日晨放好胃肠减压管。会阴及盆腔的手术,必要时术前插好导尿管。术中需要造影、特殊化验检查和冰冻切片时,主管医师应在术前一天与有关科室取得联系。遵照麻醉医师的术前医嘱,按时给药。,17/60,七.急诊手术前的准备,特别紧急:除呼吸道梗阻,心跳骤停、脑疝及大出血外,仍应完成必要的准备。密观病情:神志、生命体征、瞳孔、肤色、肢温。通知禁食水,
7、输液,迅速配血、备皮、药敏、术前用药。必要的检查:血尿常规、出凝血时间。急诊不灌肠、不导泻、不作复杂检查。尽可能与家属沟通、简介病情及治疗方案。,18/60,第二节手术后处理,一.手术后的一般处理准备床单位:准备好输液架、胃肠减压器、氧气瓶及引流瓶等。甲状腺病人准备气管切开包和吸痰器,以及专科所需的急救药品和器材。严密观察病情:保持病室安静,1530分钟观察、记录生命体征。接好各种管道,保证通畅,准确记录排出量及其性质。 必要时监测CVP、肺动脉压、颅内压、神志、末梢循环、每小时尿量。,19/60,二.病人的体位,全麻未醒:应去枕平卧68小时,头偏一侧。腰麻术后:应去枕平卧68小时,以减少头痛
8、。硬膜外麻:应平卧46小时,不必去枕。颈、胸、腹部手术:常采用半坐卧位。有利于呼吸和循环。降低腹壁切口张力。腹腔有感染时,有利于炎性渗液聚集于盆腔,预防膈下脓肿的发生。颅脑手术:上身抬高15-30度的头高脚低斜坡卧位。脊柱或臀部手术:常采用仰卧位或府卧位。四肢术后:抬高患肢,脓肿切开引流应置切口于最低位。休克及部分肾脏手术后要求平卧位。,20/60,体位,21/60,三.饮食的管理,局麻中小手术后,饮食不需严格限制。腰麻和硬膜外麻醉术后46小时可进食。全麻后须待麻醉清醒无恶心呕吐方可进食。胃肠手术后,胃肠蠕动的恢复需要2-3天,待胃肠功能恢复、肛门排气/排便方可进食。口服饮食的原则是先从容易消
9、化吸收的流质开始,逐步过渡到半流质,最后恢复正常普食。要素饮食是胃肠道手术前后较为理想的饮食。,22/60,四.输液与输血,禁食期间,每日应补入一定量的葡萄糖,盐水和电解质。三日后不能进食者,静脉补钾3-4克/d ,有额外丢失(如胃肠减压,胆瘘或胰瘘),应补入。术后有严重低蛋白血症者,可输复方氨基酸,人体白蛋白和血浆,有利于手术创口的愈合。慢性贫血的病人,术后应继续给予输血。大手术后禁食时间较长,应深静脉供给营养。,23/60,五.术后的早期活动,术后应尽早活动,并逐步增加活动量和活动范围。卧床活动:深呼吸运动、有效咳痰、翻身、四肢屈伸运动。可坐位拍打背部,用力咳嗽,利于肺膨胀。离床活动:无禁
10、忌者,第二天即可逐渐坐起,并在掺扶下离床走动,时间可慢慢延长。为什么要早期活动?有利于增加肺通气量,减少肺部并发症;促进血液循环,防止静脉血栓;促进肠蠕动及早恢复,减轻腹胀或便秘;促进膀胱功能恢复,解除尿潴留存。不宜过早下床活动:骨科特殊固定制动、休克、心衰、严重感染、颅脑手术、开胸术后、肝修补术后、腹外疝修补及肾脏手术后。,24/60,六.各种管道的处理,胃肠减压管 保持通畅,观察记录。胃管一般2-3天后,病人能自行排气或已大便时可拔出。导尿管 记录每日尿量,定时更换外接管和引流瓶,应防止尿管过早脱出。留管时间较长,应行尿道口护理并用呋喃哂林冲洗膀胱,每周更换导尿管,拔管前挟管,每4小时开放
11、一次。营养性造瘘管保持通畅和清洁、防止脱出。体腔与内脏的引流管 仔细观察,保持清洁,防止脱出,定时更换外接管及引流瓶。引流量明显减少才拔管。深静脉营养管 严防脱出和阻塞,及时更换营养液,预防空气栓塞,每晚更换输液附件,导管和输液针头连接处要用无菌纱布包好。导管的皮肤入口处定期消毒,涂抗菌素。,25/60,七.手术切口的处理,无感染的缝合切口:1.折线的时间:头面颈45天;下腹部、会阴67天;胸部、上腹部、臀部切口79天;四肢、腰背部切口需1012天;减张缝线不少于14天。可分次折线,或折线后继续腹带包扎12天。切口一旦发生感染,折线应提前。,26/60,27/60,切口的分类和愈合的记录:,根
12、据手术中的无菌程度,缝合切口分三类:用罗马字、及来表示。切口愈合分三级:用甲、乙、丙表示。每一个病人出院时都要对切口的愈合等级作出正确的记录。如/甲、/乙、/甲或/丙等。,28/60,缝合切口分类,29/60,类、类、类切口,30/60,切口愈合等级,31/60,甲、乙、丙级愈合,32/60,引流切口的处理:,乳胶引流片一般1-2天后拔出。单腔或双腔橡皮引流管2-3天拔出。烟卷引流,从24小时后,逐日转动并拔出少许,直到全部拔完。手术创面较大,渗出物较多时,可适当延长时间,但要经常更换已被浸透的敷料,防止切口的污染。,33/60,感染切口的处理:,切口一旦发生感染,应及时折除缝线,敞开伤口充分
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