基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议[推荐].docx
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1、基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议推荐 基本医疗保险定点医疗机构 医疗服务协议范本 (试行) 甲方: 地址: 邮政编码: 联系电话: 乙方: 地址: 邮政编码: 联系电话:1 抚顺市社会保险事业管理局 2022年1月 1 为保证基本医疗保险制度实施,保障参保人员的合法权益,规范定点医疗机构的医疗服务行为,构建和谐医、保、患关系,依据中华人民共和国社会保险法、城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行方法、辽宁省基本医疗保险管理方法等法律法规及相关政策,甲乙双方经过协商,就基本医疗保险医疗服务有关事宜签订如下协议。 第一章 总 则 第一条 甲乙双方应当仔细贯彻国家、省以及本统筹地区有关基本医疗保
2、险、医药卫生、物价等规定,保证参保人员享受基本医疗保险服务。 其次条 乙方供应医疗服务的对象包括:本统筹地区城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险,异地就医的参保人员。 第三条 乙方为参保人员供应医疗服务的范围,包括:门诊、门诊特别病等医疗服务,乙方所供应的医疗服务应当符合卫生行政部门许可的诊疗科目。 第四条 甲乙双方应当依照国家、省及本统筹地区有关的政策法规,正确行使职权,有权监督对方执行有关政策法规和履行职责的状况,举报或投诉对方工作人员的违法行为,向对方提出合理化建议。 第五条 甲方应当履行以下义务: (一)刚好向乙方通报基本医疗保险法规政策和管理制度、操作流程的改变状况,并接受乙方
3、询问。 (二)加强医疗保险基金管理,完善付费方式及结算方法,刚好审核并按规定向乙方拨付应当由医疗保险基金支付的医疗费用。 (三)组织乙方与基本医疗保险管理有关的人员培训。 第六条 乙方应当履行以下义务: (一)建立健全医疗保险管理服务部门,配备专职管理人员,明确并履行管理职责,协作甲方开展医疗保险管理工作。 (二)为参保人员供应合理、必要的医疗服务,并合规收费。实行有效措施限制医疗费用不合理增长,减轻参保人员个人负担。 (三)向甲方供应与基本医疗保险有关的材料,即时传输参保人员就医、结算及其他相关信息,保证材料和信息的真实、精确、完整。 第七条 本协议确定的量化指标与人社局组织的年度考核挂钩,
4、甲方结合对乙方的年度考核实行分级评价与分级管理。 第八条 甲方应当通过媒体、政府网站、服务场所等向社会开展医疗保险政策宣扬。乙方应当在本机构的显要位臵悬挂由甲方制发的“基本医疗保险定点医疗机构”标牌,并通过宣扬栏、电子屏等向就医的参保人员宣扬基本医疗保险主要政策、就医流程。甲乙双方应当为参保人员供应相关的询问服务。 第九条 甲方通过医疗保险信息监控系统对乙方的医疗服务行为及医疗费用进行实时监控。 甲方定期或不定期开展监督检查,并将监控和监督检查状况刚好反馈给乙方。 乙方应当对甲方在监督检查中查阅参保人员病历及有关资料、询 3 问当事人等予以协作。对乙方供应的资料,甲方应当予以保密。 其次章 就
5、医管理 第十条 社会保障卡和医疗保险病历本是参保人员就医的身份证明、结算凭证和乙方记录参保人员诊疗状况的载体。 参保人员就医时(包括挂号、记账收费、出入院和转院等),乙方应当对其身份与社会保障卡进行核验,发觉证件无效、人证不符的,不得进行医疗保险结算;有骗保嫌疑的,应当刚好报告甲方。 第十一条 乙方应当为参保人员就医建立病历,并妥当保存备查。门诊病历的诊疗记录应当真实、精确、完整、清楚,化验检查须有结果分析。 乙方应当做到上传信息一样,病程记录、检查结果、治疗单记录和票据、费用清单等相吻合。 第十二条 乙方应当充分利用参保人员在其他定点医疗机构所做的检查化验结果,避开不必要的重复检查。 第十三
6、条 乙方应当执行门诊处方外配制度,参保人员要求到定点零售药店购药的,乙方不得拒绝。外配处方应当书写规范,字迹工整,并加盖乙方专用章。 第十四条 乙方制定门诊特别病种临床指南,确定特地的科室及专职医生为参保人员供应门诊特别病种(或治疗)医疗服务,并建立特地的档案,单独保管特病处方、病志,严格根据特病药品和诊疗书目合理检查治疗。 4 第十五条 乙方应当保证参保人员知情同意权,向参保人员供应门诊结算清单,建立自费项目参保人员知情确认制度。 第十六条 参保人员在乙方就医结算时,只需交纳按规定应当由参保人员个人担当的费用,乙方应当开具专用票据。其余费用由甲方按本协议向乙方支付。 第十七条 甲乙双方应当明
7、确参保人员的投诉渠道并公布,设立基本医疗保险投诉箱,对参保人员维护合法权益、医疗服务质量等方面的投诉应当刚好核实状况予以处理。 第三章 药品和诊疗项目管理 第十九条 乙方应当严格执行本省制定的医疗保险、工伤保险、生育保险药品书目,以及医疗保险诊疗项目、医疗服务设施、医用材料标准。超出书目或标准范围的费用,甲方不予支付。 其次十条 乙方应当依据开展医疗保险服务的须要调整药品供应结构,确保书目内药品的供应。 其次十一条 乙方对参保人员用药应当遵循药品说明书,严格驾驭书目内特别限定药品的运用范围并留存用药依据便于甲方核查。超出药品适应症或特别限定范围、缺乏相关依据的费用,甲方不予支付。 其次十二条
8、乙方的院内制剂经相关部门批准和核定价格后,可申请进入医疗保险用药范围,并限于乙方内部运用,其费用甲方按规定予以支付。 其次十三条 乙方工作人员开具西药处方应当符合西医疾病诊 5 治原则,开具中成药、中药饮片处方应当遵循中医辨证施治原则合理用药。 乙方应当实行措施激励根据先甲类后乙类、先口服制剂后注射制剂、先常释剂后缓(控)释剂型等原则选择药品;激励药师在调配药品时首先选择相同品种剂型中价格低廉的药品;药品书目中最小分类下的同类药品不宜叠加运用。 其次十四条 乙方的门诊处方一般不得超过7日用量;急诊处方一般不得超过3日用量。依据本统筹地区的规定,对部分患慢性病、老年病的参保人员或遇特别状况,处方
9、用量可适当延长,最多不超过15日用量,应在处方上注明理由。 其次十五条 乙方购入药品及医用材料,应保存真实完整的药品、医用材料购进记录,建立相应购销存台账,并留存销售凭证。药品购进记录必需注明药品的通用名称、生产厂商(中药材标明产地)、剂型、规格、批号、生产日期、有效期、批准文号、供货单位、数量、价格、购进日期。 其次十六条 乙方应当严格驾驭各项化验、检查的适应症,不得将特别检查项目(如彩超、CT、MRI等)列为常规检查。所作检查应保存电子版原件至少两年。特别检查项目主要诊断阳性率应达到 75 %以上。 第四章 医疗费用结算 其次十七条 乙方应当根据省(自治区、直辖市)和本统筹地区医疗服务项目
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