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1、- 10 -附件 1:安庆市筑梦新区创新创业团队申报书团队领军人才姓名 : 所从事专业或产业领域: 团队联系人: 电 话: 传 真: 电子邮件: 申报日期: 年 月 日安庆市筑梦新区 管理委员会2018 年制- 11 -一、团队总体情况1.1 团队人员构成40周岁以上 总 人 数 40周岁以下(含)正 高 级副 高 级其 他 技术职称博 士硕 士其 他 学 位1.2 团队领军人才及核心成员基本信息序号姓名性别国 籍出 生 年 月学位职务/ 职称研究领域参加 工作 时间签名1.3 近五年团队承担主要科研项目(5项以内)序号项目名称项目性质及来源项目 经费起始/ 终止年度团队 承担人员- 12 -
2、1.4 近五年团队重要获奖情况(3项以内)序号获 奖 项 目 名 称奖励名称奖 励 等 级授奖单 位及国别奖 励 年 度团 队 获奖人排名1.5 近五年团队获得专利权和著作权情况已授权专利或著作权:共 项,按重要性填写,总共不超过5项。序号专利或著作权名称授权 国家专利或 著作权号授权 时间专利或 著作权人排名1.6 其他重要业绩(成果)1.7 团队成员间专业结构、关联性和互补性情况二、团队拟实施项目情况- 13 -项目名称所属领域项目公司名称注册资金(万元)公司法人代表团队成员出资及持股比例情况姓名现金出资(万 元)技术入股(万元)持股比例(%)是否已获投资机构投资投资金额(万元)投资机构名
3、称占股比例%投资金额(万元)项目转化成果已授权专利或著作权,按重要性填写,不超过 4 项序号专利或著作权名称授权 国家专利或 著作权号授权 时间专利或 著作权人排名项目转化成果在申请专利情况,按重要性填写,不超过 3 项- 14 -序号专利名称申请 国家专利 申请号申请 时间申请人排名成果技术的创新点成果所处阶段仍在研发 预计完成研发所需时间试生产期预计达到量产所需时间具备批量生产条件预计实现销售所需时间成果产品已完成的测试报告说明(提供附件材料)成果产品的市场规模及竞争分析- 15 -项目实施的经济效益预测(万元)第一年第二年第三年第四年营业收入营业成本营业税金及附加净利润- 16 -项目实
4、施计划进度安排公司 5 年发展目标(分年度填写)项目资金预算(万元)时间金额(万元)主要用途第一年第二年第三年- 17 -第四年第五年资金筹措情况已到位资金(万元)计划筹措资金(万元)计划筹措资金来源金额(万元)计划到位时间自筹引入投资银行贷款政府资助- 18 -三、团队核心成员基本情况(每人一页)姓 名性 别出生日期学 位专业职 称国 籍执业资格身份证或护照号有无海外学习 或工作经历照片(来宜前)住址 在原单位担任的职务(来宜前)工作单位 本人电话E-mail入选国家引才 计划情况计划名称入选年 度申报省份入选年度计划名称计划级别资助金额 (万元)入选地方 人才计划情况省级 市级学习(从本科
5、起)和工作经历起止时间学校或工作单位本人身份 (职务)取得学历、学位和资质证书情况证 书 名 称发证机关/单位发证时间- 19 -工作经历和业绩 (应重点反映其创业或创新经历与业绩,限 800 字内。 )- 20 -附件 2:资资金使用承金使用承诺书诺书我公司郑重承诺,本次提交的材料均真实、准确、可靠,申请的资金全部用于 项目。公司:(章)法人代表:(签字)日期:- 21 -附件 3:创创新新创业团队创业团队激励激励资资金金兑现兑现申申请请表表年 月 日企业名称(盖章)营业执照统一社 会信用代码兑现资金类型启动资金;设备投资补助;贴息支持申请兑现金额万元团队领军人才 姓 名团队领军人才 身份证号法定代表人法人 身份证号联系人联系人手机户 名开户银行账 号以 上 由 申 请 人 填 写 , 以 下 由 筑 梦 新 区 管 委 会 填写审核意见拨付金额万元安庆市筑梦新区管理委员会意见(盖章) 年 月 日- 22 -附件 4: 设备设备投投资汇总资汇总表表序号仪器、设备名称购置价格开票日期发票代码发票号补助金额项目名称1234567合计
限制150内