司汇明路地下综合管廊项目机械伤害事故调查报告.doc
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1、- 1 -石家庄嘉盛管廊工程有限公司汇明路地下综合 管廊项目“46”机械伤害事故调查报告2018 年 4 月 6 日 8 时 20 分许,由中铁十八局第四分公司承建的石家庄嘉盛管廊工程有限公司汇明路地下综合管廊项目第三标段工程进行土方开挖作业时,发生一起机械伤害事故,造成1 人死亡,直接经济损失约 192 万元。事故发生后,石家庄市委、市政府有关领导对事故调查处理工作做出具体批示,要求全力救援,妥善做好事故善后工作,依法依规调查处理,切实查清事故原因,严肃追究事故责任单位及相关人员责任,制定有针对性的整改措施,切实用事故教训推动安全生产工作。石家庄市安全监管局、市住建局等部门有关领导迅速赶赴事
2、故现场,指导开展事故应急救援和善后处置工作,并要求加强现场警戒,防止发生次生事故,同时按规定上报事故有关情况。依据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例等有关法律法规,4 月 7 日,石家庄市政府成立了由市安全监管局牵头,市纪委监委、公安局、住建局、总工会和桥西区政府等有关单位参加的“石家庄嘉盛管廊工程有限公司汇明路地下综合管廊项目46机械伤害事故调查组”(以下简称事故调查组),并邀请市人民检察院派员参加,同时聘请有关专家- 2 -参与,对事故展开全面调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、调查取证、询问有关人员,查明
3、了事故发生经过和原因,认定了事故性质,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议和防范整改措施。现将有关情况报告如下:一、项目简介及事故所涉单位概况(一)(一)项项目目简简介介石家庄市汇明路管廊项目第三标段(以下简称管廊项目)施工长度为 1.778km,途经红旗大街、汇宁街、滨河街、清水街。设计管廊为 4 舱和 5 舱(友谊大街红旗大街 5 舱、红旗大街清水街 4 舱),廊体净宽度分为:15.9m、19.5m。采用支撑围护结构进行明挖施工。该项目需下穿红旗大街及民心河。事发时工程进度:围护结构施工已完成,现场正在进行基坑剩余土方清理和钢支撑架设的准备工作。(二)事故所涉(二)事故所涉单单位概况位
4、概况1. 建设单位:石家庄嘉盛管廊工程有限公司(以下简称嘉盛公司),成立于 2017 年 6 月 6 日,法定代表人为李长捷,统一社会信用代码为 91130100MA08M8QM11。具有市地下综合管廊项目建设、投资、维护、运营管理资格。2. 监理单位:浙江五洲项目管理有限公司(以下简称五洲公司),成立于 1999 年 5 月 13 日,法定代表人为柴恩海,位于杭州- 3 -市滨江区东信大道 688 号 1 幢 1301 室,统一社会信用代码为91330000712561367H。2016 年 8 月 19 日取得住房和城乡建设部换发的建筑业企业资质证书(编号:E133000849)。具有专业
5、工程类别建设工程项目的工程监理业务,及相应类别建设工程的项目管理、技术咨询等业务。3. 施工总承包单位:中铁十八局集团第四工程有限公司(以下简称中铁十八局四公司),成立于 2006 年 11 月 1 日,法定代表人为钟兴兵,位于天津双港工业区丽港园 33 号。统一社会信用代码为 91120116794956935P。2011 年 1 月 12 日取得天津市城乡建设和交通委员会换发的安全生产许可证(编号:(津)JZ安许证字 2010 CY000250,有效期至 2020 年 1 月 12 日)。2016年 6 月 13 日取得住房和城乡建设部换发的建筑业企业资质证书(编号:12000000000
6、2576),具有建筑工程施工总承包壹级、市政公用工程施工总承包壹级、钢结构工程专业承包壹级资质。2017 年 8 月 10 日,嘉盛公司与中铁十八局四公司签订石家庄市汇明路地下综合管廊 PPP 建设工程施工合同,约定中铁十八局四公司为施工总承包单位。项目经理杜飞(2018 年 3 月15 日变更为刘东洋)。4. 专业分包单位:日照市尚上市政工程有限公司(以下简称尚上公司),成立于 2010 年 11 月 10 日,法定代表人为尚明峰,位于日照市六和嘉园 5 幢 1 单元 202 号。统一社会信用代码为9137110056521580XJ,2016 年 6 月 1 日取得日照市住房和城乡- 4
7、-建设局核发的建筑业企业资质证书(证书编号:D337118214),具有市政公用工程施工总承包叁级资质。2014 年 11 月 11 日取得山东省住房和城乡建设厅核发的安全生产许可证(编号:(鲁)JZ 安许证字201411-0050,有效期至 2017 年 11 月 11 日),截止事故发生当日,该企业安全生产许可证逾期未按规定办理延期手续,继续进行生产,并造成生产安全事故。2017 年 4 月 25 日,中铁十八局四公司与尚上公司签订钢支撑及钢围檩安拆专业施工合同,约定该公司承担钢支撑及钢围檩安拆和其他一切与之相关的所有工序的全部内容。2017 年4 月底,尚上公司进场施工。中铁十八局四公司
8、在施工过程中发现支撑和土方开挖两个工序衔接非常紧密,相互制约影响作业,故将土方开挖和支撑全部交于尚上公司施工,并于 2017 年 8 月 20 日重新签订了专业分包施工合同,约定承包范围变更为:土方开挖、钢支撑及钢围檩安拆、其他一切与之相关的所有工序的全部内容。5. 事故挖掘机产权单位:石家庄赛诺土方工程有限公司(以下简称赛诺公司),法定代表人贾振都,统一社会信用代码:91130105MA07UHME8K。肇事机械设备为履带式液压挖掘机(徐工 XE215D),机身最大挖掘半径为 9.94 米,最小回转半径为3.53 米,斗容量为 1m,机械性能正常。购买时间为 2018 年 3 月17 日。2
9、018 年 3 月 15 日,赛诺公司与尚上公司签订挖掘机租赁合同,约定以包月形式将挖掘机租赁给尚上公司(期间必须- 5 -接受尚上公司指挥),并由赛诺公司职工崔藏俭负责从事基坑开挖作业。3 月 20 日,挖掘机运抵民心河段施工现场。(三)事故(三)事故发发生当日天气情况生当日天气情况4 月 6 日,我市出现全区性西北大风,针对这次强天气过程,市气象局作岀了准确预报,并于 5 日 10 时 52 分,提前发布了“大风蓝色预警信号”。管廊项目部 4 月 3 日、5 日两次下发关于大风预警的相关通知,要求做好防御措施。(四)(四)现场现场勘勘验验情况情况事故发生地点为该项目部施工现场二步卸土平台,
10、北侧挡土墙与旧污水方沟西墙交汇处。挖掘机停放于已开挖的基坑底部(开挖深度10.5m),头西尾东呈东西方向放置。基坑底部比碰撞平台低3.4m,水平距离距碰撞位置东侧约3.5m。作业内容为基坑底部土方开挖,倒土置二步平台,事故碰撞地在挖掘机的施工作业范围内。二、事故发生经过及救援过程(一)事故(一)事故发发生生经过经过4 月 6 日 7 时 20 分左右,尚上公司按照施工安排,进行民心河段土方开挖和钢围檩安装,该公司职工单利飞进行钢支架安装作业,崔藏俭驾驶挖掘机配合进行土方开挖作业。8 时 10 分许,单利飞拟进行钢围檩施工作业,行至新污水方沟与挡土墙交汇处向下查看后,通过一步平台向南沿坡道下至二
11、步卸土平台。8时 20 分左右,单利飞违规穿越作业区域,又向北走至挡土墙与- 6 -旧污水方沟西墙交汇处,脸朝南背靠旧方沟西墙,由于地面泥泞湿滑,身体失衡向前滑落撞至正常作业的挖掘机回旋铲斗后,坠落到二层的卸土平台。(二)事故救援及上(二)事故救援及上报报情况情况事故发生后,中铁十八局四公司现场安全员赵丹阳立即拨打 120 急救电话,8 时 40 分许,120 救护人员到达事故现场,由现场施工人员配合急救工作人员将伤者抬至地面,抢救约 10 分钟后,经心电图检测,判定已无生命体征。随后,该项目部按程序将该起事故进行了上报。三、事故原因和性质(一)(一)直接原因直接原因尚上公司职工单利飞,违反建
12、筑机械使用安全技术规程有关规定,违规进入挖掘机作业区域后滑落到正在正常施工作业的挖掘机回转半径内发生对撞,是造成事故发生的直接原因。(二)(二)间间接原因接原因1. 尚上公司。尚上公司。未对公司职工进行规范的安全生产教育培训,致使现场作业人员安全意识缺失,不具备符合岗位要求的风险辨识、安全避险和应急处置能力;安全生产主体责任不落实,安全 建筑机械使用安全技术规程(JGJ33-2012)第 2.0.7 条: :无关人员不得进入作业区或操作室内。 第 5.1.10 条: :机械回转作业时,配合人员必须在机械回转半径以外工作。当需在回转半径内工作时, 应停止机械回转并制动好。保证体系不健全,现场安全
13、、技术管理人员未履职尽责。- 7 -2. 中铁十八局四公司。中铁十八局四公司。疏于管理,对现场作业挖掘机违反XE215D 液压挖掘机操作与保养手册中有关安全规则情况未能及时发现并制止;对尚上公司安全生产管理存在漏洞。一是资格把关不严格,致使尚上公司在其安全生产许可证期满后,不具备相应资格仍继续在项目内作业并造成事故发生;二是对尚上公司专业分包单位实施有效的统一管理。3. 五洲公司五洲公司。对施工现场缺乏有效的安全管控,未尽到监理职责,未及时有效制止和消除作业现场存在的“三违”现象;对尚上公司资质审核管理松散,对尚上公司无证情况下存在违法施工现象熟视无睹。4. 嘉盛公司嘉盛公司。未认真督促总包单
14、位和监理单位履行安全监督管理职责,对施工现场交叉作业缺乏有效安全管控情况失察;对管廊项目部的统一协调、管理存在漏洞。5. 市住建局市住建局。疏于管理,未认真督促嘉盛公司履行对管廊项目安全职责,致使嘉盛公司对管廊项目部的统一协调、管理存在漏洞。(三)(三)事故性事故性质质这是一起因违反安全管理规定,违规进入危险作业区域,相关管理人员职责履职不到位而引发的生产安全责任事故。 XE215D 液压挖掘机操作与保养手册安全规则: :开始作业前,要彻底检查工作区域是否存在 危险情况。禁止任何未经允许的人员进入工作区域,采取必要的警告措施。四、事故责任分析及处理建议- 8 -(一)(一)建建议议企企业业内部
15、内部处处理的人理的人员员1. 崔藏俭,男,赛诺公司挖掘机操作员,负责驾驶挖掘机挖土工作。作业期间没有及时发现工作区内滑落的施工人员,致使铲斗与施工人员发生碰撞,对事故发生负有直接责任。责令赛诺公司依照内部规定进行处理,报石家庄市安全监管局备案。2. 厉见兵,男,尚上公司钢支撑班组长,负责作业现场钢支撑架设工作。对本班组单利飞违规进入挖掘机作业区未能及时制止;对事故发生负有重要责任。责令尚上公司依照内部规定进行处理,报石家庄市安全监管局备案。3. 赵丹阳,男,管廊项目部安全员,负责施工现场安全管理工作。不掌握安全生产工作有关要求,未按规定认真落实安全教育培训和现场安全检查工作,致使从业人员安全防
16、范意识淡薄,违章违规作业未得到有效解决;工作失职,对施工现场存在的重大安全隐患未采取有效措施,对事故发生负有重要责任。依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第 12 条第 1 项之规定,责令中铁十八局四公司给予其留用察看处分,报石家庄市安全监管局备案。4. 白恩飞,男,中共党员,管廊项目部工程部长,负责工程技术管理工作。在项目部事发前因天气环境变化并下发有针对 安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第 12 条第 1 项: :国有企业及其工作人员有下 列行为之一,导致生产安全事故发生的,对有关责任人员给予警告、记过或者记大过处分;情节较 重的给予降级、撤职或者留用察看处分;情节严重的,
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