海南矿业股份有限公司选矿厂“9·27”事故调查报告.doc
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1、1海南矿业股份有限公司选矿厂“927”事故调 查报告2016 年 9 月 27 日凌晨,我县辖区的海南矿业股份有限公司选矿厂发生一起事故,造成一人死亡。直接经济损失约 130万元。事故发生后,根据中华人民共和国安全生产法等有关法律法规的规定,10 月 21 日,县人民政府批准成立由县安监局局长陈唐任组长,县安监局、监察局、公安局、总工会、工信局等单位有关同志为成员的海南矿业股份有限公司选矿厂“927”事故调查组(以下简称事故调查组),并邀请县人民检察院派员参加事故调查。调查组依法依规对该事故进行了认真调查、取证和现场勘察,查明了事故发生的原因。现将事故调查情况报告如下。一、事故发生单位概况海南
2、矿业股份有限公司选矿厂成立于 1957 年 7 月,是海南矿业股份有限公司的二级单位,选矿厂位于石碌火车站的南面,是公司矿山主体生产单位,主要担负公司铁矿石、钴铜矿石的破碎、筛分、磨选等加工任务,现有员工 1287 人。2、事故发生经过 2016 年 9 月 27 日下午 13 时,县安监局接到海南矿业股份有限公司(以下简称海矿公司)安全环保部部长蒋杏森电话报告:海矿公司选矿厂发生一起事故,事故造成一人死亡。接到报案后,该局立即通知并会同县公安局有关人员赶赴事故现场勘察,对事故情况和有关人员进行了初步了解,并将事故简要2情况以电话形式报告了县政府分管领导和省安监局值班室,当天又以书面报告省安监
3、局。10 月 21 日,县政府组成事故调查组正式对海南矿业股份有限公司选矿厂的“927”事故展开调查。经调查组现场勘察和对有关当事人进行了解、询问、收集相关资料、证据,并对有关情况和材料进行综合分析后,事故经过大致如下:2016 年 9 月 26 日晚上,选矿厂富矿车间中破甲班副班长江琼辉正常到岗上班。按甲班的岗位工作安排,当天晚班江琼辉负责厂里 420#中碎破碎机和 505#、607#细碎破碎机以及25#胶带机岗位工作,并在零时顶替 24#胶带机岗位女员工王瑞萍工作 3 个小时。23 时 40 分,江琼辉到 24#胶带岗位顶岗,王瑞萍回班组房休息 3 个小时。27 日凌晨约 2 时 40 分
4、,王瑞萍回到 24#胶带岗位准备接换江琼辉,但未见江琼辉,王瑞萍拨打其手机,无人接听。王瑞萍便走到丙班组房查看也未见其人。由于江琼辉是副班长兼看车间的三台中、细碎破碎机,工作管理范围大,因而王瑞萍当时并未在意,认为江琼辉已到自己岗位去了。早上 7 时 50 分,是选矿厂富矿车间交接班时间。按照规定,需要班组长面对面进行技术交底(即交接班)。7 时 40 分,前来接班的班组长发现江琼辉不在岗位。王瑞萍便问高 4#胶带机岗位员工是否看见江琼辉在 505#、607#细碎破碎机岗位值班房,回应没有看见。7 时 50 分许,王瑞萍再次拔打江琼辉手机,这时,一名员工发现 24#胶带机岗位房附近的墙头上有手
5、机在响,班组员工3通过查看手机通讯录,联系上江琼辉的爱人,询问江琼辉是否已经回家,回复没有。与此同时,富矿车间发动员工寻找江琼辉。约 8 时 40 分,车间党支部书记林丰声将江琼辉失联的情况上报给厂党委书记蒙钟平。8 时 50 分,蒙钟平将江琼辉失联情况通报给厂领导班子。选矿厂立即将情况上报海矿公司领导,同时报告海矿公司保卫部、生产部、安全环保部和县公安局矿区派出所。通报后,选矿厂召开全厂车间主任会议,分工布置,对全厂区各个岗位、矿仓、斗口等进行排查,寻找江琼辉。海矿公司总经理郭风芳等领导也到现场查看了解情况,指挥现场搜寻工作。约 11 时 20 分,在富矿车间生产线 2 筛分的 5#筛面上搜
6、寻到一团衣服和一块疑似人体骨头。选矿厂立即将情况报告矿区派出所,派出所干警到达现场后勘查取证,确定为可疑物品。并以此点为中心,往上一生产流程逐步搜寻。约中午 12 时,在富矿车间生产线高 7#胶带落矿斗口搜寻到一截人体手臂。海矿公司安全环保部部长蒋杏森到现场查看后于中午 1 时许上报县安监局,县安监局领导随后赶到现场。海矿公司保卫部随即封锁现场,后续工作由矿区派出所接管调查。9 月 30 日,县公安局刑事侦查大队经 DNA 检验鉴定,确认在选矿厂富矿车间 2 筛分 5#筛面上搜寻到的疑似人体骨头和在高 7#胶带落矿斗口搜寻到的人体手臂是江琼辉肢体。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失三、事故造
7、成的人员伤亡和直接经济损失本次事故共造成 1 人死亡。死者江琼辉,男,汉族,1966 年4生,现年 50 岁,初中文化程度,广东揭阳市揭东县人,1985 年12 月参加工作,生前系选矿厂富矿车间中破甲班副班长。事故造成的直接经济损失约 130 万元人民币。四、事故发生的原因分析和事故性质认定四、事故发生的原因分析和事故性质认定海矿公司选矿厂建厂生产至今已近 60 年,是一家老厂,不属于重大危险源或高风险点作业场所,所以整个生产车间未安装监控设备(国家亦无强制要求)。但富矿车间员工为了便于工作,自行在 24#胶带机岗位安装一个不带有储存功能的监控摄像头。由于事故发生时无目击者,且员工自行安装的监
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