附录1-6舌记录表.doc
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附录附录 1-61-6 舌口部运动功能评估舌口部运动功能评估记录表记录表姓 名 出生日期 性别: 男 女 证件号码 家庭住址 电话 检 查 者 测验日期 编号 听力状况: 正常 异常 听力设备:人工耳蜗 助听器 补偿效果 进食状况: 言语状况: 口部触觉感知状况: 异常 正常项目及分级项目及分级 不同状态不同状态评估项目评估项目0 0 级级1 1 级级2 2 级级3 3 级级4 4 级级计分计分自然放松状态自然放松状态舌的形状和位置(X1)/4舌尖前伸(X2)/4舌尖下舔颌(X3)/4舌尖上舔唇(X4)/4舌尖上舔齿龈(X5)/4舌尖左舔嘴角(X6)/4舌尖右舔嘴角(X7)/4舌尖上舔硬腭(X8)/4舌尖左右交替(X9)/4舌尖前后交替(X10)/4舌尖上下交替(X11)/4马蹄形上抬模式(X12)/4舌两侧缘上抬模式(X13)/4舌前部上抬模式(X14)/4舌后部上抬模式(X15)/4模仿口部运动模仿口部运动舌肌力检查(X16)/4总分总分%100461621XXX评估者签名: 评估日期:
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