孤独症的综合治疗.ppt
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1、1,儿童孤独症的综合治疗,柯晓燕 ,2,儿童孤独症的综合治疗,资料主要来源: http:/www.cdc.gov/ncbddd/autism/http:/www.nimh.nih.gov/health/publications/autism/complete-publication.shtml,3,我们的共识,到目前为止还没有任何一种单一的治疗方法对所有ASD有效。绝大多数专业人士认为早期干预十分重要。大多数ASD患者适合高度结构化的、专业的培训方案。,4,我们的共识,在为孩子选择治疗方案之前,需要尽可能多地收集各种治疗方法的信息。 尽可能多地了解各种治疗方法,根据孩子的需要为其选择治疗方法。
2、,5,父母针对治疗应询问的若干问题: -美国孤独症协会建议,治疗对我的孩子是否有害? 治疗失败对我的孩子和家庭有什么影响? 治疗方案是否确认是科学有效的? 评估程序是否专业? 如何针对我孩子目前的状况整合出有效的治疗方案? 以避免在各种治疗方案中迷失,而忽略了孩子的社交技能、职业规划、功能锻炼等。,6,父母为孩子做治疗计划时应关注的问题 -美国国家精神卫生研究所建议,该治疗方案对其他儿童是否有效? 多少儿童经过治疗可以上正规的学校,他们表现如何? 工作人员是否有与孤独症儿童交往的经验或受过相关培训? 治疗活动如何组织安排? 我的孩子可以得到多少的关注? 如何衡量孩子的进步? 孩子的行为是否被紧
3、密关注和记录? 我的孩子能否得到激励他的任务和奖励? 治疗环境是否可以把干扰降到最低? 该治疗方案是否可以让我在家继续为孩子治疗? 该方案的实施地点和所需的时间和金钱?,7,关于干预地点,对于小于3岁的孩子,干预地点通常设在家庭内。大于3岁的孩子通常需要以学校为基地的 个体化的特殊教育。,8,孤独症的综合治疗,行为和教育干预 可选的医疗补充方案 饮食疗法 药物疗法其他治疗方法,9,治疗前、治疗后的评估,能力评估 智力测验:韦氏智力测验、贝利婴幼儿发展量表 适应能力量表:波特奇早期发育核查表、个人教育计划(PEP) 语言发育评估 感觉统合能力评定症状学评估 儿童孤独症评定量表(CARS)、孤独症
4、诊断访谈(ADI)疗效评估 孤独症疗效评估表(ATEC),10,儿童孤独症的行为和教育干预 Some of the most common interventions include:,应用行为分析 (ABA) 回合式教学法 (DTT) 早期密集行为干预 (EIBI) 随机教学法 关键反应训练 (PRT) 语言行为干预 (VBI) 地板时光 (DIR / Floor time) 人际关系发展干预 (RDI) 结构化教学法 (TEAACH),11,儿童孤独症的行为和教育干预 Therapies often used with those listed previously:,职业训练感觉统合训练
5、语言治疗图片交换沟通系统 (PECS),12,方法一:应用行为分析疗法: Applied Behavior Analysis (ABA),1987年Lovaas报道对一组19例孤独症儿童采用ABA疗法干预2年时间,结果有9例儿童智商正常能进入正常小学,其他儿童也有不同程度的好转。7年后随访仍有47%就读普通学校。,13,ABA: Research: Lovaas,14,ABA: Research: Lovaas,15,应用行为分析疗法: Applied Behavior Analysis (ABA),ABA在行为分析的基础上,运用行为塑造技术,以正性强化为主促进孤独症儿童各项能力发展。 其核心
6、部分是回合式教学法(discrete trial therapy, DTT)。,16,主要技术,行为塑造 连锁技术(前进连锁/后退连锁) 辅助法和辅助消退法 正强化 泛化,17,典型DTT包括四个步骤:,训练者发出指令 儿童的反应 对儿童反应的应答 停顿,18,Play-based ABA,Play-based ABA 的方法将训练扩展到更自由的游戏中去,同时保留了ABA的关键技术。这将有助于预防辅助依赖和更好地促进泛化。,19,随机教学法 Incidental Teaching,随机教学法提供了一种在自然情境下利用儿童主动发出需求的讯息而展开的交互式谈话,以期在对话中增强儿童的沟通技能与语言
7、发展。强调语言发展的社会互动模式;主张为在自然情境中教学、将教学目标融入日常生活中,以及让家人参与教学计划,并由儿童日常相处的人员(如父母、教师等)来进行教学。 这种方法独特之处在于它是由孩子主导的,在自然环境中抓住孩子自发出来的可被教导的机会。随机性、目的性、针对性,20,随机教学法 Incidental Teaching,Owens(1995)指出,随机教学法是一种兼具融合性与功能性的介入方式;成人藉由自然发生的沟通对话来增强儿童的沟通技能,训练的情境可以是正在进行的活动或是日常生活中的例行事件。Hart & Risley(1980)认为,最重要的是提供增强物,并以儿童为焦点,藉由询问、互
8、动来实施随机教学法。增强物可以包括实质的物品、口头的赞美与肯定、给予协助等,教学活动则是将儿童的需求与沟通技能相融合,进行正向的沟通互动。,21,随机教学法 抓住“可教的机会”,步骤1 :当孩子表现出对某物感兴趣时,不要马上给,先延迟30秒。这个延迟是鼓励孩子用语言表达想要某物的好时机。(可能促进儿童主动沟通的环境)步骤2 :30秒后,孩子仍无口头表达要某物的意思,这时,你可以问他,“你想要什么?”。(适合儿童能力、技巧与兴趣的教学内容)步骤3:如果孩子对步骤2没有反应,则直接问他,“这是什么?”(以询问加强回馈)步骤4:这时,应有目的性的教孩子模仿说物品的名字,如:汽车。(增强儿童的沟通动机
9、),22,随机教学法 使用步骤-1,情境(setting):该情境需包含具吸引力和适当的物品及活动,让人想去谈论教学者(teacher):该成人必须是儿童的重要他人,能够给予儿童协助或做某些决定行动(action): 成人在等待儿童的主动对话时,可以在儿童身边或其它地方忙一些事情开始(initiation):当儿童开始主动说话时,成人必须注视其眼睛,给予微笑并专注其话题,23,24,随机教学法 使用步骤-2,确认(verification):如果成人不确定儿童的谈论主题为何,可询问之扩展问题(elaboration request):成人加强儿童语言的扩展与提升提示(prompt):当儿童无法
10、回答,说我不知道或回答不正确时,则成人予提示 示范(model):当儿童还是无法回答,依然说我不知道或回答不正确时,成人告诉其答案并要求儿童依照说一遍给予肯定并增强(confirmation):儿童说出答案时,成人必须肯定其回答。再示范一次扩展的句子,并给予或满足儿童之前的要求,如给予帮助或给予物品,25,关键反应训练 Pivotal response training (PRT),关键反应训练是由Koegel夫妇针对孤独症儿童在自然环境中缺乏类化能力所发展出来的教学法。关键行为指那些可能影响较广泛领域功能的行为,如动机、对多重线索反应、自发性、及自我管理等行为能力。,26,关键反应训练 Pi
11、votal response training (PRT),一、刺激方面注意的重点:使用简短清晰的指令例错误 下午五点,妈妈在厨房,她儿子小华在客厅,妈妈准备晚餐,她想要小明帮忙准备餐具。她在厨房内说:“小明!将碗筷放到饭桌上”。例正确 下午五点,妈妈在厨房,她儿子小华在客厅,妈妈在准备晚餐,她想要小明帮忙准备餐具。她先要得到小明的注意,她就走到客厅靠近小明,轻碰小明说:“小明”,当小明注视她时,她然后说:“将碗筷放到饭桌上”。,27,关键反应训练 Pivotal response training (PRT),二、在新技能学习训练中穿插已习得技能的维持活动例正确 小明喜欢花,妈妈想利用小明已
12、知道的颜色帮助小明学习花的名字。妈妈指着玫瑰花问:“这是什么颜色?”小明回答:“红色”,妈妈给小明玫瑰花。接着妈妈指着另一朵玫瑰花问:“这是什么花?”,并提示小明说“玫瑰花”,然后给小明玫瑰花。接着妈妈指着水仙花问:“这是什么颜色?”小明回答:“黄色”,妈妈给小明水仙花。接着妈妈指着另一朵水仙花问:“这是什么花?”,并提示小明说“水仙花”,然后给小明水仙花。例错误 妈妈指着玫瑰花问:“这是什么花?”,并提示小明说“玫瑰花”,然后给小明玫瑰花。接着妈妈指着水仙花问:“这是什么花?”提示小明回答:“水仙花”,妈妈给小明水仙花。,28,关键反应训练 Pivotal response training
13、 (PRT),三、由儿童选择活动、教具,让儿童分享控制,但危险和自我刺激行为不被允许例正确 小明喜欢睡前要妈妈念一本故事书,妈妈拿出三本书说:“你要我念那一本书”,小明指着芝麻街,妈妈说:“好!”妈妈拿出书,小明说:“打开书”妈妈打开书说:“小明看!大鸟在房子前面,你看到什么?”小明说:“奥斯卡垃圾筒”,妈妈说:“我看到奥斯卡在垃圾筒里”,小明说:“奥斯卡在垃圾筒里”,妈妈说:“小明!好棒!大鸟是什么颜色?”,小明说:“黄色”例错误 妈妈问小明要听什么故事书,小明说:“芝麻街”,妈妈说:“芝麻街昨晚念过了,今天念小飞侠”然后妈妈开始念,小明只注意听短暂时间后就开始敲头,妈妈问:“小明你不喜欢这
14、个故事嘛”,小明没有回答继续敲头。,29,关键反应训练 Pivotal response training (PRT),四、强调关于事物的多种形式,让儿童对环境中多重线索反应例正确 小明喜欢和妈妈玩球,妈妈拿出玩具箱,里面有橘色的球、红色的球、黄色跳绳、和白色跳绳,妈妈对小明说:“小明!拿红色的球”例错误 小明喜欢和妈妈玩球,妈妈拿出玩具箱,里面有橘色的球、红色的球、黄色跳绳、和白色跳绳,妈妈对小明说:“小明!拿球出来玩”,30,关键反应训练 Pivotal response training (PRT),五、增强和行为报应(contingence)-运用有条件奖励的方法例正确 妈妈和小明在厨
15、房,小明指着一个黄色糖果说:“红色糖果”,妈妈说:“很好,但那是黄色糖果”,小明指着黄色糖果说:“黄色糖果”,妈妈说:“小明!好棒”,然后给小明黄色糖果。例错误 妈妈和小明在厨房,小明指着一个黄色糖果说:“红色糖果”,妈妈给小明黄色糖果。,31,关键反应训练 Pivotal response training (PRT),六、增强任何和教学/刺激目标导向的尝试-奖励孩子的合理努力 例正确 妈妈在念一本书给小明听,她翻到一页上面有蓝色海豚游过呼拉圈,妈妈问:“小明!海豚在做什么?”,小明指着海豚回答:“蓝色”,妈妈答说:“对!它是蓝色!它在做什么?它在游泳吗?”,小明答:“游泳”,妈妈说:“小明
16、!好棒!它在做什么?”,小明说:“它在游泳”,妈妈说:“对!我们看下一页”例错误 妈妈在念一本书给小明听,她翻到一页上面有蓝色海豚游过呼拉圈,妈妈问:“小明!海豚在做什么?”,小明指着海豚回答:“蓝色”,妈妈答说:“不对!海豚在做什么?”,小明还是说:“蓝色”,妈妈说:“小明!不对!不是蓝色!它在游泳吗?”,小明正试着翻到下一页。,32,关键反应训练 Pivotal response training (PRT),七、使用自然增强物-充分运用自然的奖励物 例正确 妈妈要教小明颜色,小明喜欢吃果冻,妈妈拿出一些不同颜色的果冻,她拿起一个红色的果冻问:“小明!这是什么颜色?”,小明答:“红色”,妈
17、妈说:“很棒”然后给小明一小块红色果冻。例错误 妈妈要教小明颜色,小明喜欢玩积木,妈妈拿出一些不同颜色的积木,她拿起一个红色积木问:“小明!这是什么颜色?”,小明答:“红色”,妈妈说:“很棒”然后给小明一小块果冻。,33,关键反应训练 促进孤独症社会互动行为的策略,大部分家长通过25小时左右的学习训练,就能基本上掌握和应用这些方法。 必须对家长的现有技能/已掌握技能进行评估 问卷:家长压力量表、问卷调查家长与孩子每天交往的时间、交往的内容以及家长的感受等等。 观察:第一,家长在对孩子指导时是否用简短清晰的指令。第二,家长是否把对孩子新技能的训练与对孩子习得技能的复习交替穿插在一起。第三,家长是
18、否强调关于事物的多种形式。第四,家长是否与孩子分享控制权。第五,家长能否有条件有效能地运用奖励的方法。第六,孩子的良好行为是否得到自然结果的奖励物。第七,家长是否随时注意奖励孩子的合理努力。,34,http:/www.abainternational.org/,35,方法二:人际关系发展干预(Relationship Development Intervention),美国临床心理学家葛斯汀博士针对孤独症患者最显著的缺陷,2001年正式提出了“人际关系发展干预”疗法。该法着眼于孤独症儿童人际交往和适应能力的发展,强调父母的“引导式参与”,在评估儿童当前的发展水平上,采用系统的方法循序渐进地触发
19、孤独症儿童产生运用社会性技能的动机,进而使其习得的技能在不同的情景中迁移。最终,让患儿发展出与他人分享经验、享受交往乐趣及建立长久友谊关系的能力。,36,RDI核心,通过一些游戏活动、并在日常生活中贯穿一些行为理念,开发孤独症范畴儿童掌握游戏规则、学习与别人配合的能力,进而发展儿童与别人交往的能力,为儿童进入社会奠定基础。 针对孤独症的核心缺陷:情感参照能力、社会性调适能力、陈述性语言、灵活的思维方式、社交信息处理、前瞻和回顾能力。,37,RDI课程内容,完整的RDI分成6个级别,葛斯汀将其形象地称为“新手”、“学徒”、“挑战者”、“旅行者”、“探险家”、“伙伴”。每一级涵盖层层递进的4个阶段
20、、共24个阶段。各部分由重点不同的许多游戏组成。,38,RDI课程内容,第一级情感调适第一阶段:强调刺激与乐趣的活动第二阶段:注重孩子社会参照能力的训练第三阶段:建立起训练者和孩子之间的伙伴关系第四阶段:孩子将首次体验与社交同伴一起活动的新鲜感,39,RDI课程内容,第二级将第一级中不同的训练元素进行了整合,并开始引入了经过仔细选择的、成熟阶段类似的同伴,孩子开始学习如何在游戏中成为伙伴与共同调控者。第五阶段:让孩子关注到人际关系的变化,并能依此协调自己的行动。 第六阶段:转化阶段。增加了活动类型的变换。第七阶段:更多学习在真实生活与复杂的互动中,如何与他人同步化,成为负责任的同伴。第八阶段:
21、“双人游戏”阶段,孩子需要在同伴关系、规则、主动协调、社交流畅性方面负更多责任。,40,RDI课程内容,第三级重点在于分享内在经验,想象和想法角色扮演、想象力游戏和对话是此阶段的关键。第九阶段:孩子成为正式的同伴,学习在各种不同的活动中协调行动。第十阶段:开始感受共同参与创造性活动的乐趣。十一阶段:强调社交过程中的即兴创作,以帮助孩子学习灵活的思考及迅速的适应力。十二阶段:孩子将为“解读”和“传达”情绪表情、肢体语言做准备,并学着理解自己的感受及如何面对失败。,41,RDI课程内容,第四级互动活动的主体开始从外在的物体或人物的外部行为,转移到了更为关注内在的“私人”经验,及促使孩子探究他人的知
22、觉、想法、与感情,发现分享活动的乐趣。,42,RDI课程内容,第五级将互动从结构化的限制中解放出来,让孩子可以将想象力展现在不熟悉或不存在的物体或事件上,而不是仅将其附着在熟悉的物体或事件上。此阶段的目标是,除了自己以外,孩子无须其他道具,就能在环境中与人进行具有想象力的互动。,43,RDI课程内容,第六级与其他级不同,活动涉及因人而异,每个人都有其独特的进展方式,此时,专业训练人员或父母的角色已不再是老师,而变成顾问和向导,作用在于帮助孩子了解自己有哪些与他人不同的特点,学习建立独特的自我认同。只有经过这一阶段,我们才具有了建立真正长久友谊关系的能力。,44,RDI特点,重视儿童的需求,注重
23、发掘内在动机活动设计体系化强调家长的引导式参与http:/ time) Developmental, individual differences, relationship-based approach,Floor Time 由美国精神病学家斯坦利格林斯潘所创,是一种游戏训练法,通过成人与孩子之间的游戏来增加互动。根据孤独症儿童的特点,依据不同的发展阶段,Floor Time设定了一个由六个里程碑组成的能力发展阶梯,而这个阶梯是孩子进一步学习高级技能的基础。D:发展。了解孩子的发展是制定治疗计划的关键。I:个体差异。每一个孩子对于世界上的声音、碰触等都有独特的理解和应对方式。R:以人际关系为
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