为切实、有效实施《人类辅助生殖技术管理办法》和《人类.doc
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1、夫精人工授精技术校验表夫精人工授精技术校验表一、基本情况一、基本情况单单位名称:位名称: (盖章)盖章)通通讯讯地址:地址: 法定代表人:法定代表人: 电话电话: : 填填 报报 人:人: 电话电话: : 临临床床负责负责人:人: 移移动电话动电话: : E-mail: 二、卫生技术人员情况(附相关证书复印件)二、卫生技术人员情况(附相关证书复印件)姓 名年龄学历职 称专 业专业培训时间、地点专职/ 兼职项目总 负责人临床负 责人实验室 负责人其 它 人 员三、场所情况三、场所情况场场所所总总面面积积: : 其中:候其中:候诊诊室室 ; ;诊诊室室 ; ; 检查检查室室 ; ;B 超室超室 ;
2、人工授精;人工授精实验实验室室 ;授精室;授精室 ;其它;其它 四、设备情况四、设备情况妇检妇检床床 张张, ,B 超超仪仪 台(配置阴道探台(配置阴道探头头),),生物生物显显微微镜镜 台,离心机台,离心机 台,百台,百级级超超净净工作台工作台 台,台,二氧化碳培养箱二氧化碳培养箱 台,液氮罐台,液氮罐 个,冰箱个,冰箱 台,台,精液分析精液分析设备设备 台,水浴箱台,水浴箱 台,其它台,其它 五、五、 技术开展情况技术开展情况(一)不育患者基本情况(一)不育患者基本情况年度类别年 1 -12 月 年 1 -12 月 年 1 -12 月 治疗总例数治疗周期总数(周期)年龄范围及平均年龄(岁)
3、不育年限范围及平均不育年限原发不育(例数,%)继发不育(例数,%)盆腔及输卵管因素(例数,%)子宫内膜异位症(例数,%)排卵障碍(例数,%)女方因素原因不明(例数,%)无精症(例数,%)少弱精症(例数,%)严重少弱精症(例数,%)男方因素畸精症(例数,%)原因不明(例数,%)双方因素(例数,%)(二)治疗周期、妊娠及出生情况(二)治疗周期、妊娠及出生情况年 1 -12月年 1 -12 月 年 1 -12 月 治疗周期总数治疗周期取消数促排卵周期数(例数,%)自然周期数(例数,%)临床妊娠数(例数,%)单胎妊娠数(例数,%)双胎妊娠数(例数,%)三胎妊娠数(例数,%)流产数(例数,%)活胎出生数(例数,%)死胎出生数(例数,%)单胎出生数(例数,%)双胎出生数(例数,%)三胎出生数(例数,%)双胎及三胎减胎数(例数,%)男(例数,%)活胎总数女(例数,%)宫外孕数(例数,%)宫内外孕数(例数,%)出生畸形数(例数,%)(三)并发症发生情况(三)并发症发生情况年 1 -12 月 年 1 -12 月 年 1 -12 月 中重度卵巢过度刺激综合症(例数,%)术后出血300ml(例数,%)术后盆腔、宫腔感染(例数,%)其他注:(例数,%)
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- 切实 有效 实施 实行 施行 人类 辅助 生殖 技术 管理办法 以及
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