河北省女性婚前医学与孕前优生检查表.doc
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1、1河北省女性婚前医学与孕前优生健康检查表填写日期: 年 月 日姓 名: 出生日期: 年 月 日身份证号:职 业: 文化程度: 民族: 户口所在地属: 省 市 区(县)街道(乡镇) 户口性质:农业 非农现 住 址: 邮 编: 工作单位: 联系电话: 对方姓名: 结婚时间: 以下由医生填写编 号: 对方编号: 检查日期: 年 月 日是否有以下妇科疾病:无 子宫附件炎症 不孕不育症 其他既往病史:无 心脏病 肺结核 肝脏病 泌尿生殖系统病 糖尿病 高血压 肿瘤 贫血慢性肾炎 精神病 性病 癫痫 甲亢 先天疾患 手术史:无 有 其他: 现 病 史:无 有 月 经 史:初潮年龄 岁 经期、周期 / 量:
2、多 中 少痛经:无 轻 中 重 末次月经: 年 月 日既往婚育史:无 有(丧偶、离异)足月 次 早产 次 流产 次 子、女 人与遗传有关的家庭史:无 盲 聋 哑 精神病 先天性智力低下 先天性心脏病 血友病糖尿病 听力障碍(10 岁以内发生) 视力障碍(10 岁以内发生) G6PP缺乏症 唐氏综合征 地中海贫血 白化病 新生儿或婴幼儿死亡其他 患者与本人关系 家庭近亲婚配:无 有(父母 祖父母 外祖父母)血缘关系:无 表 堂 其他 用药史:目前是否服药 是 否 近期二寸免冠正面照片加盖婚检专用章2是否注射过疫苗(可多选):否 乙肝疫苗 其他 药物名称: 受检查签名 医师签名 饮食营养、生活习惯
3、、环境毒害物接触是否进食肉、蛋类 否 是是否厌食蔬菜 否 是是否有食用生肉嗜好 否 是是否吸烟 否 是(每天 支)是否存在被动吸烟 否 偶尔 经常(平均每天被动吸烟时间: 分钟)是否饮酒 否 偶尔 经常(每天 mL)是否使用可卡因等毒麻药品 否 是(请注明名称 )是否口臭 否 是是否牙龈出血 否 是生活或工作环境中是否接触以下因素(可多选)否 放射线 高温 噪音 有机溶剂(如新装修、油漆)密切接触猫狗等家畜、宠物 震动 重金属(铅、汞等) 农药其它 社会心理因素是否感到生活/工作压力 无 很少 有一点 比较大 很大与亲友、同事的关系是否紧张 无 很少 有一点 比较大 很大是否感到经济压力 无
4、很少 有一点 比较大 很大是否做好怀孕准备 否 是其 他(请描述) 体 格 检 查身高 cm 体重 kg 体重指数: 血压: / mmHg 特殊体态:无 有 3精神状态:正常 异常 特殊面容:无 有 智 力:正常 异常(常识、判断、记忆、计算) 皮肤毛发:正常 异常 五 官:正常 异常 甲 状 腺:正常 异常 心:心率 次/分 心律 杂 音:无 有 肺:正常 异常 肝:未及 可及 四肢脊柱:正常 异常 其他: 检查日期: 年 月 日 检查医师签名: 第二性征:阴毛:正常 稀少 无乳房:正常 异常 生 殖 器:肛查(常规):外阴: 分泌物: 子宫: 附 件: 阴道检查(必要时):外阴: 阴道:
5、宫颈: 子宫: 附件: 其它 同意阴道检查,本人签字: 检查医师签名: 临床检验(检验报告附后)白带检查 线索细胞 0 阴性 1 阳性 9 可疑 念珠菌感染 0 阴性 1 阳性 9 可疑滴虫感染 0 阴性 1 阳性 9 可疑 清洁度 0 1 2 3胺臭味实验 0 阴性 1 阳性 PH 值 04.5 14.5淋球菌筛查 0 阴性 1 阳性 9 可疑 沙眼衣原体筛查 0 阴性 1 阳性 9 可疑血细胞分析 Hb g/L RBC 1012/L RLT 109/LWBC 109/L N % E % B % L % M %尿液常规检查 0 未见异常 1 异常 4血型 ABO 1 A 型 2 B 型 3
6、AB 型 4 O 型 RH 0 阳性 1 阴性血糖 mmol/L乙肝血清学检查 0 阴性 1 阳性 9 可疑HBsAg HBsAb HBeAg HBeAb HBcAb肝肾功能检测 谷丙转氨酶(ALT) U/L 肝酐(Cr) umol/L甲状腺功能检测 促甲状腺激素(TSH) ulU/ml风疹病毒 lgG 0 阴性 1 阳性 9 可疑 梅毒螺旋体筛查 0 阴性 1 阳性 9 可疑巨细胞病毒 lgG 0 阴性 1 阳性 9 可疑 lgM 0 阴性 1 阳性 9 可疑弓形体 lgG 0 阴性 1 阳性 9 可疑 lgM 0 阴性 1 阳性 9 可疑其他(请描述) 检查日期: 年 月 日 医师签名:
7、妇科 B 超检查(B 超图像附后)妇科 B 超检查 0=正常 1=异常 2=不能确定(选“异常”和“不能确定”请描述) 妇科 B 超检查号 检查日期: 年 月 日 医师签名: 常规辅助检查(贴检查报告单)血 常 规: 尿 常 规:梅毒筛查: 血转氨酶:乙肝表面抗原: 女性阴道分泌物滴虫、霉菌检查:胸部透视: 艾滋病筛查:淋病筛查: B 型超声:血型:其它特殊检查(必要时根据需要和自愿原则确定检查项目,贴检验报告单)5检 查 报 告 粘 贴 处乙型肝炎血清学标志检测 支原体和衣原体检查乳腺检查 染色体检查检查结果:未见异常:婚前保健和孕前优生健康检查结果及评估意见检查结果:未见异常:异常情况:
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