gbt 21715.4-2011 健康信息学 患者健康卡数据 第4部分:扩展临床数据.pdf
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1、I C S3 5 2 4 0 8 0 L6 7a 雪 中华人民共和国国家标准G B T2 1 7 1 5 4 2 0 11健康信息学患者健康卡数据 第4 部分:扩展临床数据H e a l t hi n f o r m a t i c s - - P a t i e n th e a l t h c a r dd a t a P a r t4 :E x t e n d e dc l i n i c a ld a t a2 0 11 - 0 7 - 2 9 发布( I S O2 1 5 4 9 4 :2 0 0 6 ,M O D )2 0 1I - 1 2 - 0 1 实施宰瞀鹳紫瓣警糌瞥星发布中
2、国国家标准化管理委员会“”目次G B T2 1 7 1 5 4 2 0 11前言B I 言- - - - - - - - - - - - - - 1 范围12 规范性引用文件13 术语和定义1 4 缩略语一35 健康数据卡的基本数据对象模型”35 1 患者健康卡数据对象结构35 2 供引用的基本数据对象36 卡信息中扩展临床数据的功能要求4 6 1 用途概述46 2 医疗保健方之间的临床消息传递47 扩展临床数据47 1 概述47 2 临床事件描述57 3 映射的临床消息一67 4 扩展急诊数据7附录A ( 规范性附录) A S N 1 数据定义8附录B ( 资料性附录) 扩展临床数据结构的基
3、本原理1 0附录c ( 资料性附录) 临床事件的类型与子类型1 3参考文献1 7刖昌G B T2 1 7 1 5 4 2 0 1 1G B T2 1 7 1 5 ( 健康信息学患者健康卡数据分为七个部分:第1 部分:总体结构;第2 部分:通用对象;第3 部分:有限临床数据;第4 部分:扩展临床数据;第5 部分:标识数据;第6 部分:管理数据;第7 部分:用药数据。将来还可能增加新的部分。本部分为G B T2 1 7 1 5 的第4 部分。本部分修改采用I S O2 1 5 4 9 4 :2 0 0 6 健康信息学患者健康卡数据第4 部分:扩展临床数据( 英文版) 。本部分与I S O2 1 5
4、 4 9 4 :2 0 0 6 相比,其技术差异为:修改了图1 中类之间关系的描述,用合成关系替代了关联关系,使图1 中类之间的关系更明确;在5 2 2 中增加了G B T2 2 6 0 - - 2 0 0 7 的示例,I S O2 1 5 4 9 - 4 仅给出了I S O3 1 6 6 - 1 ( G B T2 6 5 92 0 0 0 ) 的示例。本部分与I S O2 1 5 4 9 - 4 :2 0 0 6 相比,其编辑性差异为:表1 表4 增加了一列中文名称;在参考文献中增加了G B T2 2 6 0 - - 2 0 0 7 中华人民共和国行政区划代码和G B T2 6 5 9 2
5、0 0 0 世界各国和地区名称代码两项标准。本部分的附录A 为规范性附录,附录B 和附录c 为资料性附录。本部分由中国标准化研究院提出并归口。本部分起草单位:中国标准化研究院。本部分主要起草人:董连续、陈煌、石丽娟。G B T2 1 7 1 5 4 2 0 1 1引言随着流动人口的增加,更多的医疗服务发生在社区以及患者家中,因而对高质量流动医疗服务的需求不断增长,便携式信息系统和存储器也随之得以迅速开发和利用。通过移动的医疗记录文件,这些设备可实现从身份识别到患者便携式监控等一系列系统功能。这些设备的功能是携带可识别的个人信息,并与其他系统之间进行传递;因此,在工作期间,它们可能与许多功能和性
6、能有很大差异的不同技术系统一起共享信息。医疗保健管理越来越依靠类似自动化的识别系统。例如,对处方进行自动处理,患者可通过使用便携式可读计算机设备实现在不同地点之间的数据交换。医疗保险公司和保健提供方越来越多地涉及到跨区域治疗中。在这种情况下,理赔可能需要在很多不同的保健系统之间自动交换数据。可远程访问数据库及其支持系统的出现带动了“保健受益人”识别设备的开发和利用,这些设备能执行安全功能并且能经由网络向远程系统传送数字签名。随着使用日常保健服务中数据卡的日益增多,有必要对数据格式进行标准化以实现数据交换。数据卡携带的与人相关的数据可分成3 种主要类型:标识数据( 设备本身的标识数据及设备所携带
7、的个人标识数据) 、管理数据和临床数据。需要特别指出的是,实际使用的健康数据卡应包含设备本身的标识数据及其携带数据所涉及的个人标识数据,而管理数据、临床数据、用药数据和链接数据是可附加的。设备数据包括:设备本身的标识;设备功能和能力的标识。标识数据可包括:设备持有者的唯一标识或者所有其他与该设备所携带数据相关的人的唯一标识。管理数据可包括:个人相关的补充数据;保健资金的标识,表明其是有支付的还是自付的,以及他们的关系,即保险公司,保险合同和保险单或者保险费的类型;保健服务所必需的其他数据( 不同于临床数据) 。临床数据可包括:提供健康信息和健康事件信息的数据项;保健提供者对他们的评价和标注;已
8、计划的、要求的或者已经执行的临床行为。因为数据卡本质上是给明确的查询提供具体的答复,同时有必要通过消除冗余来优化使用存储空间,所以在定义健康数据卡数据结构时使用了高层次的对象建模技术( O M T ) 。本部分使用U M L 、纯文本和A S N 1 来描述和定义患者持有的健康数据卡所使用或引用的扩展临床数据对象。本部分仅引用和应用G B T2 1 7 1 5 第2 部分定义的一般对象,不对其进行描述或定义。健康信息学患者健康卡数据 第4 部分:扩展临床数据G B T2 1 7 1 5 4 2 0 1 11 范围G B T2 1 7 1 5 的本部分规定了扩展临床数据对象中所含数据的基本结构,
9、但没有规定或指定用于存储在设备中的专门数据集。本部分适用于由患者健康卡记录或传递的数据,该患者健康卡与G B T1 4 9 1 6 中定义的各类I D - 1卡的物理尺寸一致。为了促进互操作,一旦建立了用于医疗保健领域且符合G B T2 1 7 1 6 的应用,则该应用所需的数据项应取自第6 章和第7 章所给出的对象列项( 其中某些对象是可扩展的) 。这些数据项与G B T2 1 7 1 5其他部分所定义的数据联合使用。本部分不适用于下列服务的详细功能和机制( 即使它的结构可供其他地方规定的合适数据对象使用) :自由文本数据的编码;可由数据卡用户按照具体应用所规定的安全功能和相关服务,例如,保
10、密性保护,数据完整性保护,以及与这些功能相关的个人和设备的身份鉴定;依赖于某些数据卡类型的访问控制服务,例如微处理器卡;初始化和发布过程( 个人数据卡工作周期的开始,并且使数据卡为后续通信中为其传递符合本部分要求的数据做准备) 。本部分也不包括以下内容:用于特定类型数据卡的实际功能的物理或者逻辑解决方案;如何处理在两个系统接口间的消息;数据卡外部的数据所使用的格式,以及在数据卡或其他地方用以可视化地表达这类数据的方式。2 规范性引用文件下列文件中的条款通过G B T2 1 7 1 5 的本部分的引用而成为本部分的条款。凡是注日期的引用文件,其随后所有的修改单( 不包括勘误的内容) 或修订版均不
11、适用于本部分,然而,鼓励根据本部分达成协议的各方研究是否可使用这些文件的最新版本。凡是不注日期的引用文件,其最新版本适用于本部分。G B T1 4 9 1 6 - - 2 0 0 6识别卡物理特性( I s 0 I E C7 8 1 0 :2 0 0 3 ,I D T )G B T2 1 7 1 5 2 2 0 0 8 健康信息学患者健康卡第2 部分:通用对象( I S O2 1 5 4 9 2 :2 0 0 4 ,I D T )G B T2 1 7 1 5 3 2 0 0 8 健康信息学患者健康卡第3 部分:有限临床数据( I S O2 1 5 4 9 3 :2 0 0 4 ,I D T )
12、3 术语和定义下列术语和定义适用于G B T2 1 7 1 5 的本部分。】G B T2 1 7 1 5 4 2 0 1 13 13 23 33 43 53 63 73 83 92临床信息c l m i c a li n f o r m a t i o n医疗保健方所记录或负责的关于医护主体与健康和治疗相关的信息。注I :临床数据信息与个人健康或医疗保健有关,这些信息取自接受医疗保健服务的个人或与之相关。它包括保健提供方对患者身体或精神健康状况的客观检查或主观诊断、个人健康史和家族健康史、诊断分析、诊断原理、诊断过程、发现、疗法、所开药方、治疗反馈、症状描述以及与患者健康相关的社会经济和环境因
13、素 A S T ME 1 7 6 9 ,C P R I 注2 ;可包括医护主体的保健环境信息或相关人的信息。数据对象d a t ao b j e c t自然分组并且可标识为一个完整实体的数据集合。 G B T2 1 7 1 5 1 - - 2 0 0 8 I S O2 1 5 4 9 一l :2 0 0 4 健康卡持有者h c a l t h c a r dh o l d e r持有健康数据卡的个人,该卡中包含了标识此人为主的相关记录。 G B T2 1 7 1 5 2 - - 2 0 0 8 I S O2 1 5 4 9 2 :2 0 0 4 健康数据卡h c a i t h c a r e
14、d a t ac a r d用于健康领域且符合G B T1 4 9 1 6 的机器可读卡。 G B T2 1 7 1 5 1 - - 2 0 0 8 I S O2 1 5 4 9 一l :2 0 0 4 医疗保健方h c a l t h c a r ep a r t y对个人或群体提供直接或间接医疗服务的组织或个人。注:医疗保艟方是医疗保键代理中的一个子集。 E N1 4 7 2 0 1 链接l i n k a g e对两个或两个以上实体或部分进行连接。注:链接可以是实物的、电气的或关系的。 G B T2 1 7 1 5 3 - - 2 0 0 8 I S O2 1 5 4 9 3 :2 0
15、0 4 记录r e c o r d所采集数据的集合。 G B T2 1 7 1 5 1 - - 2 0 0 8 I S O2 1 5 4 9 一I :2 0 0 4 被记录人r e c o r dp e r s o n与一条可标识记录对应的个人,该记录包含与该人相关的数据。 G B T2 1 7 1 5 1 - - 2 0 0 8 I S O2 1 5 4 9 1 :2 0 0 4 中继代理r e l a y i n ga g e n t被授权在医疗保健请求方和被请求方之间双向传输消息的中介,该传输是在被请求的医疗保健方C B T2 1 7 1 5 4 2 0 1 1标识未知,不能直接通信时进
16、行,且该授权由个体患者决定。4 缩略语下列缩略语适用于G B T2 1 7 1 5 的本部分。A s N 1抽象语法记法,版本1A b s t r a c tS y n t a xN o t a t i o nv e r s i o n lE N欧洲标准E u r o p e a nN o r mH C P保健受益人H e a l t h c a r ep e r s o n H D C健康数据卡H e a l t h c a r ed a t ac a r dI E C国际电工委员会I n t e r n a t i o n a lE l e c t r ot e c h n i c a l
17、C o m m i s s i o nI S O国际标准化组织I n t e r n a t i o n a lO r g a n i z a t i o nf o rS t a n d a r d i z a t i o nU M L统一建模语言U n i f i e dM o d e l i n gL a n g u a g eU T C协调世界时间C o o r d i n a t e dU n i v e r s a lT i m e5 健康数据卡的基本数据对象模型5 1患者健康卡数据对象结构G B T2 1 7 1 5 设计了一组能灵活地存储临床数据的基本数据对象,并允许将来增加特定
18、应用。通过有效利用存储空间的方式,实现已存储数据的通用附加特性。有效利用存储空间,也是大多类型数据卡共有的重要特征。基本数据对象由基于面向对象模型的类结构组成,该模型的U M L 类框图如图1 所示。固1患者健康卡数据的总体结构该面向对象的结构的内容在下面描述,也可能需要用到本部分没有定义的其他数据对象。注:在保持特定语境标记时有可能需要获取数据对象并重新组合它们,在保持互操作性时也可能需要定义新的对象。除具有用简单的构筑模块建立起复杂的聚合数据对象的能力外,G B T2 1 7 1 5 还允许在某些对象之间建立起关联,以便使信息可以共享。例如,该特征主要使一套附加属性可以用来为若干个所存储的
19、信息对象提供服务。5 2 供引用的基本数据对象5 2 1 概述G B T2 1 7 1 5 已经定义了一系列普遍有用的数据类型,虽然这些定义本身没有内在的值,但是G B T2 1 7 1 5 可以用其来定义其他对象。可以在与其他有关的信息对象相关联的情况下对这些对象进行相应操作来“附加值”。这些对象在G B T2 1 7 1 5 2 2 0 0 8 中已经给出了正式的定义。G B T2 1 7 1 5 4 2 0 115 2 2 代码型数据代码值的含义是由其对应的编码方案来决定的。G B T2 1 7 1 5 的本部分的一般原则是:当这些代码作为参数时,除非在本部分里做了特别规定,否则不刻意要
20、求使用特定的编码方案。例如,可以使用G B T2 6 5 9 - - 2 0 0 0 规定的国家代码和G B T2 2 6 0 - - 2 0 0 7 规定的我国行政区划代码。某个特定的编码方案一旦在本方案中确定,就不再允许使用其他任何编码方案。但对任何未按上述形式引用的编码方案,将来都可对其进行独立于本标准其他部分的修改调整。数据对象。C o d e d D a t a ”( 代码型数据) 应按照G B T2 1 7 1 5 2 2 0 0 8 的定义来构建。5 2 3 设备和数据的安全一性用于健康领域的数据卡中存储的数据对个人来说可能非常敏感。因此,本部分使用了在G B T2 1 7 1
21、5 2 2 0 0 8 中定义的一系列安全属性。实际数据内容( 值) 和使用这些数据元素的机制不在本部分的范围内。需强调的是,如果数据卡中没有实施合适的安全功能和安全机制,则安全属性将不能满足特定的安全需求。“访问”权限由与各离散数据项相关的特定个体来决定。该权限由应用程序开发者定义,并且由自动化系统( 如健康数据卡) 来控制。这种权限可以在应用层定义,因而提供了应用和潜在的国家特异性。数据对象“s e c u r i t y s e r v i c e ”( 安全服务) 用来存储实现这些安全功能和机制所需的数据。这些数据能附加在单个数据元上,从而当数据对象在不同形式的数据卡问传送时,能够保持
22、源作者的安全需求。因此,这种机制能够保证数据在从主动媒介传向被动媒介,然后再返回主动媒介的过程中重建出原始的安全需求。这种能力有助于精确地复制数据卡,用于诸如健康卡失效后重建等情况。5 2 4 附加一性按照G B T2 1 7 1 5 2 2 0 0 8 中的定义,数据对象“A c c e s s o r y A t t r i b u t e ”( 附加属性) 应由一组有序的数据组成,这组数据对于记录下有关对信息发送方和信息到达接收方的方式的审计跟踪是至关重要的。6 卡信息中扩展临床数据的功能要求6 1 用途概述G B T2 1 7 1 5 的本部分主要用于健康数据卡( H D c ) :在
23、松散结合的医疗保健方( 如未能建立网络联系或还没有可信的第三方医疗保健方) 之间携带临床消息( 医嘱、转诊、报告) ;在紧密结合的医疗保健方( 如已建立网络联系或已有可信的第三方医疗保健方) 之间携带临床消息的链接和访问密钥;携带扩展的有限临床数据集( 见G B T2 1 7 1 5 3 ) 的诊断和过程的代码型概要,这些概要可以是有限临床数据在国家层面或机构层面上的扩展。6 2 医疗保健方之间的临床消息传递设计H D C 用于医疗保健方之间传递临床消息时,应考虑H D C 能作为中继代理的安全数据媒介。该H D C 无需预先确定目标医疗保健方就可接收临床消息,也有鉴别该医疗保健方获取这些临床
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