特种设备事故调查与处理.ppt
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1、特种设备事故调查与处理,2015年4月,第一部分:事故调查工作要求,第一概述,一起特大起重机事故!2007年4月18日7时45分,辽宁省铁岭市清河特殊钢有限责任公司生产车间,一个装有约30吨钢水的钢包在吊运至铸锭台车上方2-3米高度时,突然发生滑落倾覆,钢包倒向车间交接班室,钢水涌入室内,致使正在交接班室内开班前会的32名职工当场死亡,另有6名炉前作业人员受伤,其中2人重伤。,失去亲人悲痛欲绝!,受难者在炽热的钢水中瞬间死去,应该是没有痛苦的,而把悲痛留给了亲人!,被烧伤的伤者生不如死!,2009年1月14日,国务院第46次常务会议通过了“国务院关于修改特种设备安全监察条例的决定”,并以第54
2、9号国务院令发布,于2009年5月1日施行。增加高耗能特种设备节能监管的要求增加特种设备事故调查处理制度要求,条例恢复和确立了特种设备事故调查处理的职能。实现了安全监察制度的闭环。,特种设备事故报告和调查处理规定总局第115号令(以下简称“规定”)经2009年5月26日国家质量监督检验检疫总局局务会议审议通过,现予公布,自公布之日起施行。规定是关于报告和事故调查处理工作的重要规章,是条例关于特种设备事故报告和调查处理的补充和细化。对特种设备事故定义和范围进行了界定对特种设备事故报告和调查处理的程序进行了规定,总局第135号公告批准发布了特种设备事故调查处理导则TSG Z0006-2009安全技
3、术规范 (以下科称“导则”)。导则进一步对特种设备事故的定义,对事故调查处理工作的组织、程序、方法和要求进行细化,是事故调查处理的行政规范性文件。导则既有程序的规定,又有管理的内容,既有工作的要求,也有方法的要求。,需要说明有二:一是493号令与549号令是共用关系,特殊法有规定的,按照特殊法执行,特殊法没有规定的,按照一般法执行。二是关于事故调查处理的三部文件中,条例侧重于实体,即事故范围、等级、调查组织和法律责任要求;规定侧重于程序,即事故报告、调查组织、调查内容、批复结案等程序。导则侧重于方法,即事故认定方法、调查组织方法、现场调查方法、技术鉴定和损失评估方法、事故原因分析和责任认定方法
4、、调查报告书写方法、事故批复处理方法。,适用范围:规定第二条: 特种设备制造、安装、改造、维修、使用(含移动式压力容器、气瓶充装)、检验检测活动中发生的特种设备事故,其报告、调查和处理工作适用本规定。 管理机关:规定第三条: 国家质量监督检验检疫总局(以下简称国家质检总局)主管全国特种设备事故报告、调查和处理工作,县以上地方质量技术监督部门负责本行政区域内的特种设备事故报告、调查和处理工作。,特种设备事故报告:规定第四条 事故报告应当及时、准确、完整,任何单位和个人对事故不得迟报、漏报、谎报或者瞒报。第十条发生特种设备事故后,事故现场有关人员应当立即向事故发生单位负责人报告;事故发生单位的负责
5、人接到报告后,应当于1小时内向事故发生地的县以上质量技术监督部门和有关部门报告。情况紧急时,事故现场有关人员可以直接向事故发生地的县以上质量技术监督部门报告。 规定第十一条 接到事故报告的质量技术监督部门,应当尽快核实有关情况,依照特种设备安全监察条例的规定,立即向本级人民政府报告,并逐级报告上级质量技术监督部门直至国家质检总局。质量技术监督部门每级上报的时间不得超过2小时。必要时,可以越级上报事故情况。 对于特别重大事故、重大事故,由国家质检总局报告国务院并通报国务院安全生产监督管理等有关部门。对较大事故、一般事故,由接到事故报告的质量技术监督部门及时通报同级有关部门。,规定第十二条报告事故
6、应当包括以下内容:(一)事故发生的时间、地点、单位概况以及特种设备种类;(二)事故发生初步情况,包括事故简要经过、现场破坏情况、已经造成或者可能造成的伤亡和涉险人数、初步估计的直接经济损失、初步确定的事故等级、初步判断的事故原因;(三)已经采取的措施;(四)报告人姓名、联系电话;(五)其他有必要报告的情况。规定第十三条质量技术监督部门逐级报告事故情况,应当采用传真或者电子邮件的方式进行快报,并在发送传真或者电子邮件后予以电话确认。特殊情况下可以直接采用电话方式报告事故情况,但应当在24小时内补报文字材料。,规定第十四条报告事故后出现新情况的,以及对事故情况尚未报告清楚的,应当及时逐级续报。 续
7、报内容应当包括:事故发生单位详细情况、事故详细经过、设备失效形式和损坏程度、事故伤亡或者涉险人数变化情况、直接经济损失、防止发生次生灾害的应急处置措施和其他有必要报告的情况等。 自事故发生之日起30日内,事故伤亡人数发生变化的,有关单位应当在发生变化的当日及时补报或者续报。 第十五条事故发生单位的负责人接到事故报告后,应当立即启动事故应急预案,采取有效措施,组织抢救,防止事故扩大,减少人员伤亡和财产损失。质量技术监督部门接到事故报告后,应当按照特种设备事故应急预案的分工,在当地人民政府的领导下积极组织开展事故应急救援工作。,规定 第十六条对本规定第八条、第九条规定的情形,各级质量技术监督部门应
8、当作为特种设备相关事故信息予以收集,并参照本规定逐级上报直至国家质检总局。规定 第十七条各级质量技术监督部门应当建立特种设备应急值班制度,向社会公布值班电话,受理事故报告和事故举报。,(3)推动落实安全责任的重要手段特种设备事故调查工作是行政行为,具有强制性(法律、法规规定)、系统性(涉及组织、程序、方法、处理)和科学性(程序性、公正性、科学性)等特征。通过事故调查处理和责任追究,进行警示教育,促进有关方面落实责任。(4)安全教育的重要平台事故是宣传教育最好的教材,通过事故案例教育,增强人们守法和自我防护意识,强化特种设备安全法律、行政法规、规章和安全技术规范的执行力度(5)提高队伍的重要载体
9、做好事故调查处理工作,是特安部门的基本能力要求,是安全监督人员的基本素质要求。一次完整全面的事故调查,所涉及的知识和经验会使调查人员难忘而牢固铭记,此外,事故造成的伤害,会使参加事故调查人员受到心灵震撼和心灵洗涤,唤醒和增强事故调查人员的责任意识。事故调查可促进、保证安全的作用。,第一部分:事故调查工作要求,第二 特种设备事故的界定,特种设备事故界定方法,条例明确了特种设备事故等级;规定对特种设备事故作出了定义;导则对特种设备事故定义作了进一步的解释;,事故定义、分级和界定:规定第六条本规定所称特种设备事故,是指因特种设备的不安全状态或者相关人员的不安全行为,在特种设备制造、安装、改造、维修、
10、使用(含移动式压力容器、气瓶充装)、检验检测活动中造成的人员伤亡、财产损失、特种设备严重损坏或者中断运行、人员滞留、人员转移等突发事件。第七条按照特种设备安全监察条例的规定,特种设备事故分为特别重大事故、重大事故、较大事故和一般事故。规定第八条下列情形不属于特种设备事故:(一)因自然灾害、战争等不可抗力引发的;(包括洪涝、台风、风暴潮、雹灾、海啸、地震、火山、滑坡、泥石流等) (二)通过人为破坏或者利用特种设备等方式实施违法犯罪活动或者自杀的;(三)特种设备作业人员、检验检测人员因劳动保护措施缺失或者保护不当而发生坠落、中毒、窒息等情形的。,规定第九条因交通事故、火灾事故引发的与特种设备相关的
11、事故,由质量技术监督部门配合有关部门进行调查处理。经调查,该事故的发生与特种设备本身或者相关作业人员无关的,不作为特种设备事故。非承压锅炉、非压力容器发生事故,不属于特种设备事故。但经本级人民政府指定,质量技术监督部门可以参照本规定组织进行事故调查处理。房屋建筑工地和市政工程工地用的起重机械、场(厂)内专用机动车辆,在其安装、使用过程中发生的事故,不属于质量技术监督部门组织调查处理的特种设备事故。,(一)按照事故起因 特种设备事故是因特种设备的不安全状态或者相关人员的不安全行为导致的事故。 设备的不安全状态主要是指:特种设备本体、安全保护装置失效和损坏,发生爆炸、爆燃、泄漏、倾覆、变形、断裂、
12、损伤、坠落、碰撞、剪切、挤压、失控,或者长时间中断运行等故障为主要特征所造成的事故;人的不安全行为主要是指:因行为人违章指挥、违章操作或者操作失误。(导则第五条),(二)按照事故发生环节 在特种设备制造、安装、改造、维修、使用(含移动式压力容器、气瓶充装)、检验检测活动发生的特种设备事故。 下列几种情形不作为特种设备事故,列入相关事故(导则第八条): 第一,在销售、报废等环节发生的事故不属于特种设备事故; 第二,因交通事故引发的与特种设备相关的事故,包括:起重机械、场(厂)内专用机动车辆非作业转移过程中发生的交通事故;移动式压力容器、气瓶非本体原因导致撞击、倾覆及其引发爆炸、泄漏等特征的事故;
13、,第三,火灾事故引发的与特种设备相关的事故。如:气瓶减压阀、胶管泄漏引起的次生事故; 第四,非承压锅炉、非压力容器等因其使用参数达到条例规定范围而引发生事故,如常压锅炉带压使用等; 第五,因市政、建筑等土建施工或者交通运输导致压力管道破损而发生的事故; 第六,因起重机械索具原因而引发被起吊物品坠落的事故。 此外,房屋建筑工地和市政工程工地用的起重机械、场(厂)内专用机动车辆,在其安装、使用过程中发生的事故,不属于质量技术监督部门组织调查处理的特种设备事故。 以上相关事故,需要作为事故信息上报。,(三)按照事故特征和造成的后果 所谓事故后果,是指特种设备事故造成的人员伤亡、财产损失、设备严重损坏
14、或中断运行、人员滞留、人员转移。 条例从人员伤亡程度、设备损坏程度、经济损失程度、影响社会程度四个方面,规定了事故的下限,只要符合以下8个情形之一的,都属于特种设备事故。,1、造成人员死亡或重伤的;2、直接经济损失1万元以上;3、承压类特种设备发生爆炸的;4、压力容器、压力管道有毒介质泄漏,造成500人以上转移的;5、电梯轿箱滞留人员2小时以上的;6、客运索道高空滞留人员3.5小时以上的;7、大型游乐设施高空滞留人员1小时以上的;8、起重机械倾覆,或者主要受力结构件折断,或者起升机构坠落的。,(四)事故界定方法,按照条例、规定、导则的事故致因、发生环节、事故特征及后果的规定的范围进行界定,按照
15、规定、导则不属于和不作为特种设备事故的规定,进行排除。,由于特种设备种类众多,应用领域广、涉及因素多,单凭范围法和排除法也难以囊括,对一些特殊情况,需要以文件形式和用案例解释的方法,进行界定。,第一部分:事故调查工作要求,第三 特种设备事故调查工作主体,一、事故调查处理权限,(1)特别重大事故由国务院或者国务院授权有关部门组织事故调查组进行调查。重大事故由国务院特种设备安全监督管理部门会同有关部门组织事故调查组进行调查。较大事故由省、自治区、直辖市特种设备安全监督管理部门会同有关部门组织事故调查组进行调查。一般事故由设区的市的特种设备安全监督管理部门会同有关部门组织事故调查组进行调查。(2)特
16、种设备安全监督管理部门应当在有关地方政府的领导下,组织开展特种设备调查处理工作。 有关地方人民政府应当支持、配合上级人民政府或者特种设备安全监督管理部门的事故调查处理工作,关提供必要的便利条件。 (3)自事故发生之日起30日内,因伤亡人数变化导致事故等级发生变化的,依照规定应当由上级质量技术监督部门组织调查的,上级质量技术监督部门可以会同本级有关部门组织事故调查组进行调查,也可以派员指导下级部门继续进行事故调查。,(4)规定第9条:非承压锅炉、非压力容器等,因其使用参数达到条例规定范围而发生事故,按照国务院或者地方人民政府的指定开展事故调查处理工作。(5)对无重大社会影响、无人员伤亡、事故原因
17、明晰的特种设备事故,事故调查工作可以按照有关规定适用简易程序;在负责事故调查的质量技术监督部门商同级有关部门,并报同级政府批准后,由质量技术监督部门单独进行调查。,(6)导则第14条:发生锅炉、压力容器、压力管道爆炸、起重机械整体倾覆等较大事故,引起死亡3人以下或者重伤10人以下的,负责组织调查的省级质量技术监督部门商同级安全生产监管、监察、公安、工会等部门和单位,并且报省级人民政府批准后,可以委托市级质检部门会同同级有关部门和单位组成事故调查组进行调查,事故调查报告报市级人民政府批复(7)导则第16条:对于有重大社会影响、调查处理情形复杂、跨区域发生或者需要国家质检总局、省级质量技术监督部门
18、协调指导的事故,国家质检总局或者省级质量技术监督部门应当派员指导下一级质量技术监督部门开展事故调查处理工作。,二、事故调查的任务、原则和要求,规定、导则对事故调查工作的任务、原则、要求等作出了规定。概括起来,有以下内涵:,(一) 特种设备事故调查任务,(二)事故调查工作原则 第一,实事求是的原则,查明事故原因要实事求是,认定事故责任要实事求是,提出处理意见要实事求是,总结事故教训、落实事故整改措施也要实事求是。 第二,尊重科学的原则,要有严谨的科学态度,用科学的方法,把对事故原因的查明、事故责任的分析、认定建立在科学的基础上,才能得出正确结论。 第三,客观公正的原则,程序要合法,组织要严密,纪
19、律要严明。 第四,四不放过的原则,即事故原因没有查清楚不放过、事故责任者没有受到处理不放过、群众没有受到教育不放过、防范措施没有落实不放过。,(三)事故调查工作要求 第一,特种设备事故调查处理工作是一种依法进行的行政行为。 第二,特种设备事故调查是一种调查研究。 第三,特种设备事故调查是一个查找证据的过程。 事故调查工作任务之一,就是查明事故事实。因此,需要采取询问、查阅资料、现场调查和技术鉴定等方法取得证据,通过言证(言语证明)、物证(实物证明)、书证(文书证明)和科技证明(技术鉴定)证明事故的事实。第四,特种设备事故调查是一个分析、判断、认定的过程。,第五,特种设备事故调查是一个涉及方方面
20、面的工作,因此,需要做好各个方面的协调工作,做到原则的坚定性和策略的灵活性。 第六,事故调查工作具有难以重复性,由于事故调查完成后,事故现场和事故设备残骸将会被处理,一般很难再组织二次调查。,第一部分:事故调查工作要求,第四讲 特种设备事故调查的组织与协调,一、事故调查组织 (一)事故调查组组成基本要求 事故调查组组成部门的构成,从组织上确立了事故调查工作的公正机制。 通过邀请有关专家参与事故调查,从组织上确立了事故调查的科学机制。 事故调查是在政府领导下进行,调查组成立情况要向政府报告,事故调查结果要报政府批复,体现政府统一领导,总体负责的要求。,(二)事故调查组织的组成部门规定第20条、第
21、22条,导则第9条 事故调查组的组成应当遵循精简、效能的原则,根据事故的具体情况,事故调查组一般由下列部门组成: 质监部门、安监部门、监察机关、公安机关、工会, 邀请人民检察院派人参加;根据情况还可邀请事故发生地人民政府参加,调查组组长由负责组织事故调查处理的质检部门的负责人担任。必要时可以聘请有关专家参与调查。 安监部门是政府安全生产综合管理部门的代表,当其代表安委会参加时,则是该级政府事故调查的代表。 公安机关作为刑事案件侦查部门,主要负责生产安全事故中涉嫌犯罪行为的调查,同时也起到现场保护、控制当事人、查封、协助取证、死亡人员证明等作用。,监察机关负责对国家机关工作人员的失职、渎职、贪污
22、腐败等犯罪行为党纪政纪的监察,依法查办重大责任事故中涉及的渎职失职、贪污贿赂等职务犯罪,是监察机关的法定职责。同时,起到对事故调查程序监督作用。 工会组织代表职工的利益,维护职工合法权益是工会的基本职责。在各类生产安全事故中首当其冲的受害者就是工人。工会作为工人权益的代表,在事故发生后,需要参与事故调查,掌握情况,发挥工人权益维护者的作用。同时监督事故调查过程,特别是处理建议。 人民检察院是国家的公诉机关,负责对一般刑事案件向人民法院提起公诉,依法查办重大安全生产责任事故中涉及的渎职失职、贪污贿赂等职务犯罪,是检察机关的法定职责。检察机关及时介入事故的调查,为职务犯罪的侦查作好相应准备。 以上
23、组成,各有专长,各有侧重,构成了统一领导,协调一致,相互制约、监督的事故调查公正机制。,(三)事故调查组内部组织 规定第22条和导则第11、13条规定了调查组内部组织、小组职责和成员要求。 调查组的内部组成,需要把握以下要点: 第一,事故调查组内部组成,应按规定导则的要求,考虑地区实际工作的需要,在与地方政府和各成员单位协商的基础上,予以落实。调查组成立要及时报告本级人民政府,以利于调查和批复工作的协调。 第二,在确定调查组组长、副组长和各小组组长时应充分考虑参加部门的职能,参加人员的职务、专长、经验及可合作性等情况。 第三, 事故调查组成员应当与事故发生单位及相关人员不存在任何利益或者利害关
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