危重病人的营养支持.ppt
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1、路 在 何 方,危重病人的营养支持 吴恒义 2011-7-12,营养支持的重要性,机体的正常代谢支持及良好的营养状态是维持生命活动的重要保证。任何代谢紊乱或营养不良,都可使组织、器官功能受损,严重者可导致多器官功能衰竭。,营养支持的重要性,营养支持、机械通气和持续性肾脏替代治疗(CRRT)已成为现代医学救治危重症和MODS的三大法宝,在治疗中起着举足轻重的作用。,临床营养支持的理论和实践都日臻完善,被称为21世纪医学最重要的治疗技术之一。 它是应现代治疗学的需要发展起来的,不同过去“只是提供能量”的概念,而是通过代谢调理和免疫功能调节,发挥着“药理学营养”的作用。主要反映在营养支持的途径和热量
2、调配比例、蛋白质及其它物质的补充上。,营养不良的原因,人口老龄化,功能衰退;医疗水平的提高使重症病人生命得以延长、病情更趋复杂、迁延;应激时的缺氧使各种营养物质难以合理利用;严重的病理状态影响着重症病人的吸收消化;部分慢性病人常有长期疾病基础,消耗大,亏欠多,积重难返;病理性肥胖病人增多;早期忽视了营养的评估和支持。,危重病人(含创伤、重度感染、脏器衰竭等)的代谢极为复杂。由于机体对外来侵蚀的过度反应,代谢率可20%100%,甚至更高,且分解合成。如高危期重度营养不良、器官功能不全病人,即使处低代谢状态,也是分解合成,能源补充赶不上消耗,支不付出,供不应求,病情越重、病程越长,亏损越大。,营养
3、供应不足。就是作为机体能量主要提供者的脂肪、碳水化合物如果供不应求或耗竭贻尽,那病人就不可避免出现免疫功能低下,抵抗力减弱,难以抵御致病因素(细菌、病毒、生化物理因子等)的侵蚀。(蛋白质是组织构成的必备材料,千万不能因能量不够而作为热能被消耗!),营养底物不足,细胞代谢障碍,会进一步加重细胞的损害,出现MODS。另一方面,机体的修复、组织细胞生态的恢复、免疫功能的加强,都毫无例外的需要有更多的营养支持。可以说每位危重病人都应该接受营养支持,只是支持的时间、方式、力度、营养物质的质和量上有所不同。,营养状况评价,一、理想体重IBW男性IBW (kg)=(身高cm80)0.7;女性IBW (kg)
4、=(身高cm70)0.6 。超过IBW正常值 10%为重度异常。如一男性160 cm,体重58 kg,请问体重是否合乎标准?IBW kg =(16080)0.7=56 kg。在10%内(即50. 561.6 kg之间 ),属健康体重。 二、体重指数BMI BMI=体重( kg )/身高2(m 2 ) 正常值1925; 25为肥胖,营养过剩。若女性BMI 11,男性BMI 合成,须给予适度、合理补充;二、严重的营养不良。三、大病初愈恢复期。自身的营养底物耗竭贻尽,受损组织重建修复,亟待营养支持。,营养支持的方式,危重病人营养支持有三种方式:胃肠道内营养(EN),胃肠道外营养(PN),胃肠道内营养
5、加胃肠道外营养(EN+PN)。,循证医学研究表明:80%的患者完全耐受肠内营养(TEN ),10%可接受EN+PN混合营养支持形式,只有10病人胃肠道不能适应EN,而是TPN的适应症。,EN的适应证和禁忌征,适应证:肠道通畅,有肠鸣音,有排气、排便。禁忌征:肠坏死,肠系膜缺血,肠穿孔,重症胆管炎、重症胰腺炎,急性胆囊炎,弥漫性腹膜炎,严重消化道出血,肠梗阻,胃肠潴留,腹腔间室综合症,肠炎、痢疾(频繁腹泻)。 轻度消化道出血并不是EN禁忌征。,故腹部大手术时,常做空肠造瘘或置鼻空肠管进行早期EN。如果肠道功能恢复延迟,可用大黄等通里攻下。大黄不仅有活血止血、改善微循环、保护肠粘膜屏障、清除毒素等
6、作用,对肠道出血、麻痹、肝肾功能衰竭也有良好的防治作用,减少肠道积液积气,防止膈肌上抬,改善肺的潮气量和呼吸功能。,肠内营养(EN)的种类,口服饮食:简便、营养全面,胃肠道消化吸收功能正常;匀浆饮食:医院常备的管饲饮食,按需要以日常食物(肉类、蔬菜等)配制,经机器捣碎成匀浆状,由较粗喂饲管灌入。 管饲混合饮食:是以牛奶、鸡蛋、糖等配成,其中质量比(g):蛋白质:脂肪:碳水化合物=1:2:2,非蛋白质热量:氮=150kcal:1g。,蛋白质配方饮食:实际上是商品匀浆饮食,营养素较全面,使用方便,适合胃肠功能好的危重病人和康复病人。要素饮食:是当前发展较快的肠内营养,由蛋白质、脂肪、碳水化合物、微
7、量元素、维生素和电解质等合理配制,在质和量方面均可满足机体需要,称为“完全肠内营养”(TEN),与“完全肠外营养”(TPN)构成营养支持的两大系统。,EN的途径,(1)经鼻胃管:适用于胃肠功能正常,短时间即可过渡到口服饮食。 优点:简单易行、方便快捷。但易返流、误吸、造成鼻窦炎、上呼吸道感染。,EN的途径,(2)经鼻空管:直接注入十二指肠或空肠,返流、误吸率低,对EN耐受性增加。要求喂养开始时,营养液渗透压不宜过高。(3)经胃造口或空肠造口: 减少了鼻咽与上呼吸道感染机会,可长期留管。适用昏迷、食道梗阻等长期不能进食、但胃肠道排空功能好的病人。,肠内营养(EN )的实施,EN基本上是经导管注入
8、。最常用的鼻胃管、鼻十二指肠管和鼻空肠管,营养液可直接注入肠道。注入速度应缓慢、匀速,常需营养泵控制滴速。,肠内营养(EN )的实施,为使肠道逐步适应,初用时可稀释成12%浓度,按50ml/h速度注入,每12h后再逐次增加浓度和速度,3天后达全量全速,即24%浓度按100ml/h速度滴入,日总量2000ml2400ml 。应避免一次大量推注营养液,发生腹胀、腹泻。室温低时要将营养液适当加温。,肠内营养的优点,安全(无输液反应)、合理(经肠入肝,合成各种成分,符合生理要求),食物直接刺激,有助预防肠粘膜萎缩,保护肠道屏障,促进肠功能恢复和利用,增强肠道防卫机能,减少肠源性感染,方便(不需特殊制备
9、)、经济(造价低)。,肠内营养的并发症 (1),误吸:年老体弱者、后组颅神经损害者、昏迷、胃蠕动差、有胃潴留者,因误吸易致吸入性肺炎。预防:注入营养液时应缓慢均匀,勿太多太快,注入时抬高上身300,切勿过早平卧。注液后60分钟,若胃管回抽液量200ml,示有胃潴留,暂停鼻胃管灌注。若回抽量200ml,可按原速度注入。若潴留量100ml,可增加注入量20ml/h。,对EN耐受不良(胃潴留200ml、呕吐)的病人,可加用胃肠动力药;开始营养液浓度不宜过高,适应后再逐步由稀到浓;使用营养泵控制速度,适应后速度递增;在喂养管近鼻孔前加用加温器,使管内营养液温度接近体温,减少不良反应。,肠内营养的并发症
10、(2),机械性:喂养管堵塞,咽喉对鼻胃管不适应。胃肠反应:腹泻:不太适应,注入太快太冷,食物被污染;恶心呕吐:胃潴留。代谢紊乱:高(低)糖血症,高(低)钠血症,高(低)钾血症。,胃肠道外营养(PN),指营养底物从肠外,即以静脉为主的营养途径,故肠外营养也称静脉营养(PN)。如果营养全部靠静脉供给,则称“完全肠外营养(TPN)”。,肠外营养(PN)的适应证,凡不能或不适应经胃肠道进食超过7天者均属PN适应症。例如营养不良的术前准备、消化道瘘、急性重症胰腺炎、短肠综合征、严重感染、脓毒血症、大面积烧伤,肝肾衰竭等。,胃肠道外营养(PN)适应证,还存在尚未控制的腹部情况:腹腔感染、肠梗阻、肠瘘、肠麻
11、痹、胀气、出血、呃逆,肠道炎性疾病,如溃疡性结肠炎和Crohn病等。PN可使肠道休息,有利于病情缓解。特别是腹部大手术后应用PN有利于病人康复。,肠道外营养的优点,中心静脉管腔粗、流量大,可长期输入高浓度、对血管壁刺激小的药液。可精确设计饮食的质量、热量和容量,科学配方,让胃肠道充分休息。,肠外营养的缺点,费用较高;长期使用会发生某些微量元素的缺乏,出现营养不良;易发生输液反应和导管相关性感染;脂肪乳剂不能单独使用,可发生氧化代谢不全和肺脂肪栓塞,肝损害等副作用。出现与胃肠道不能及时应用相关的不良后果。,配制方法,配液过程应严格无菌操作,谨防污染。配好的液体应保存在4OC冰箱内,时间不得超过4
12、8h。,输注方法,将一日预定输入的液体均匀安排在24h内输入,由于氮和能量同时输入,输入速度应控制在计划速度的15%内。如果速度变动过大,就易出现低血糖休克或高血糖非酮性昏迷,故提倡用输液泵。,PN的配制,碳水化合物(糖):是非蛋白热量(NPC)的主要成分,在蛋白质合成代谢中必不可少。临床常用的是葡萄糖。葡萄糖也是CNS、红细胞等必需的能量物质,需要量100g/d。来源丰富、价格低廉。,应用葡萄糖的缺点,葡萄糖液呈高渗,25%及50%的葡萄糖液渗透压分别是1262mmol/L和2525mmol/L,对静脉壁刺激大,不可经周围静脉输注。,应用葡萄糖的缺点,其次,葡萄糖利用转化有限,35mg/kg
13、/min就可能产生高血糖、糖尿、甚至高渗性非酮性高血糖昏迷。另外,机体应激状态时,葡萄糖的利用能力下降,多余的糖将转化为脂肪而沉积在肝脏内,损害肝功能。,应用葡萄糖的缺点,总之,葡萄糖的供给应参考机体糖代谢状态与肝肺等脏器功能。 随着对严重应激后体内代谢的重新认识,现逐渐降低非蛋白质热量中的葡萄糖比例。葡萄糖:脂肪保持在6 : 45 : 5,并且强化胰岛素的治疗,控制血糖,这是危重病人营养支持的重要改进之一。,脂肪乳剂,脂肪乳可提供较高热量,10%、20%、30%的脂肪乳剂500mL分别提供500kcal、1000kcal和1500kcal的热量,且PH在6.5左右。,脂肪乳剂,脂肪乳剂不产生
14、渗透压。因而脂肪乳剂作为能源底物可部分替代葡萄糖,特别是适应于那些不能耐受葡萄糖的应激病人。一般脂肪乳剂用量可占非蛋白质热量的30%50%,即成人以12g/kg/d为宜。脂肪乳剂必须与葡萄糖同用,才有发挥产能、节氮效果。,脂肪乳剂,脂肪乳安全无毒,使用方法:单独输注要慢,从1ml/min开始,500ml脂肪乳输注,时间应12小时。含脂肪的全营养混合液应24小时内匀速输注,太快可致胸闷、心悸或发热等反应。脂肪乳剂最大用量为2g/kg.d,即一个60kg男性一天脂肪乳剂用量不宜超过120g。,氨基酸,蛋白质最简单的结构形式,复方氨基酸配方符合人体合成代谢的需要,是肠外营养的唯一氮源。现配制成静脉输
15、注的氨基酸液,含有各种必需氨基酸(EAA)及非必需氨基酸(NEAA)。由于病情不同,各种氨基酸的需要量亦异,一种配方主要适应一种情况,要因人而宜、因病而宜。,促进蛋白质合成的因素:氨基酸的输入、胰岛素、生长激素等。 刺激蛋白质分解的因素:胰高糖素、皮质激素、肾上腺素、细胞因子,如白介素-1及-6、肿瘤坏死因子(TNF)等。,提供热量对保障蛋白质的合成利用极为重要,只有在热量充分的保证下,才能出现真正的蛋白质合成。否则,蛋白质就会被燃烧掉。 正常的蛋白质需要为0.81.0g/d.kg,相当于氮量0.15g/kg .d 。重症应激、创伤时蛋白质需要量增加,达1.21.5/kg .d 。热:氮=10
16、0150kcal:1gN。,体内能量贮备主要是葡萄糖、脂肪和蛋白质三种形式。葡萄糖贮量有限,只能供900kcal,只占一天需要量的1/2。 体内无蛋白质贮备,蛋白质是各器官组织的构成部分,一旦被氧化,就会损害各器官功能。 脂肪是体内最大的能源库,贮备量15kg,可作为能源供热,各重要器官基本不受影响。,氮平衡测定,蛋白质分解代谢,最终以含氮的形式排出体外,因此,测定排氮量可以反映体内蛋白质的分解量。比较每日氮的摄入量和排出量,称为氮平衡测定,是判定营养支持效果与组织蛋白质代谢状态的重要方法。,氮平衡测定,摄入氮=排出氮,称为平衡,示蛋白质分解代谢与合成代谢处平衡状态;摄入氮排出氮,示正氮平衡,
17、示摄入蛋白质除了补偿组织消耗外,尚有部分构成新的组织而被保留;排出氮摄入氮:称为负氮平衡,示机体蛋白质分解合成,是营养不足、严重创伤、应激状态的常见情况。,氮平衡测定,摄入氮量(g/d)=输入氨基酸液总氮量+肠道摄入氮量。,氮平衡测定,代谢中产生的氮,尿氮占氮总排出量的85%90%,尿氮中尿素氮又占绝大多数,其它含氮物质约占尿氮的1/6,即2 g/d。24h排出氮量=24h尿素氮(g)+2(g)(粪、汗氮)+2(g)(其它尿氮)。 因此,常规应用的氮平衡计算公式是: 氮平衡(g/d)=摄入氮量(g/d)-尿素氮(g/ d)+3.5,电解质、维生素、微量元素,钾和磷是细胞内的主要离子,在组织合成
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- 危重 病人 营养 支持
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