硬膜外麻醉镇痛的有利作用.ppt
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1、硬膜外麻醉/镇痛的有利作用The advantages of EAA,广州军区武汉总医院麻醉科张燕辉,2010-8-2,硬膜外麻醉/镇痛(epidural anesthesia/analgesia, EAA)由于能减轻或消除围术期外科手术的生理性应激反应和提供完善的术后镇痛, 因而在减少术后并发症和改善病人的转归方面可能起到重要的作用,EAA与GAA比较,脑 改善术后认知功能 降低脑血管意外的发生率心血管 降低心肌梗死的发生率和梗死面积 改善移植血管的血流 减少失血 减少输血的需求 减少深静脉血栓形成肺 减少肺部感染 减少肺栓塞 减少呼吸抑制 减少低氧血症 缩短插管时间,EAA与GAA比较,应
2、激反应 降低血浆儿茶酚胺的浓度胃肠道 减少肠麻痹肾 减少急性肾功能衰竭外科结局 缩短住院时间 降低30天内的死亡率,1 改善心肌缺血, 减少心血管并发症2 改善凝血功能, 减少静脉血栓的形成3 减少肺部并发症4 促进胃肠功能的恢复5 抑制外科手术应激反应6 调整病人的免疫反应7 减少术后认知功能失常,1 改善心肌缺血, 减少心血管并发症,心血管疾病是导致外科手术病人围术期死亡的最常见原因。术后疼痛和应激反应所引起的交感神经系统兴奋对病人心血管系统可造成不良的影响, 尤其是在心肌缺血和梗死的发生发展中可能起着重要作用。,交感神经系统过度兴奋:血压升高心率增快和心肌收缩力增强-心肌耗氧量明显增加交
3、感神经系统兴奋:内源性儿茶酚胺释放增加, 通过作用于肾上腺素能受体, 而使冠状动脉和狭窄后血管收缩和拮抗血管舒张药的效应, 使心肌的氧供明显降低, 从而导致心肌的氧供/需平衡失调心交感神经过度兴奋能引起ST段改变心绞痛心律失常和心肌梗死面积扩大等心肌缺血的临床相关性改变,此外, 围术期交感神经过度兴奋和应激反应所伴有的血液高凝状态可促使冠状动脉血栓的形成有效完善的术中术后镇痛和抑制外科手术的应激反应能够改善病人的心脏转归, 降低外科病人的发病率和死亡率,研究证实胸段硬膜外麻醉/镇痛(thoracic epidural anesthesia/analgesia, TEA/A)局麻药可有效地阻断心
4、交感神经传入和传出纤维(T1-T5), 而减轻或消除围术期交感神经过度兴奋和应激反应所引发的上述心血管系统的不良事件。虽然TEA/A时整个冠脉血流无明显变化, 但TEA/A可增加缺血心肌区的血流, 改善心内膜至心外膜血流的比率, 从而使心肌血流的区域分布更加趋向合理; 胸段交感神经阻滞也能降低决定心肌氧需的主要因素, 如血压心率和心肌收缩力。因此TEA/A能够改善心肌的氧供/需平衡,动物实验发现TEA/A能使冠状动脉阻塞后的心肌梗死面积缩小。与此相仿, 在临床上TEA/A也能有效的治疗难治性心绞痛,研究表明与单独全麻者比较, 在TEA/A加全麻下施行外科手术的高危病人的心脏并发症发生率明显降低
5、, TEA/A加全麻病人的术后充血性心衰心肌梗死和死亡的发生率较全麻病人降低了将近4倍左右de Leon-Casasola等的非随机研究也发现TEA病人的心肌缺血事件的发生率(5%)明显低于全麻者(17%),虽然部分研究明确地表明应用局麻药施行术中TEA和术后胸段硬膜外镇痛能明显降低心脏的发病率和死亡率, 但多数研究对于证实其临床和统计学意义的有利作用还缺乏充分的说服力由于腰段硬膜外麻醉或单用阿片类药(如芬太尼)的胸段硬膜外镇痛不能阻滞心交感神经纤维,推测区域麻醉对心脏转归的改善作用可能仅限于局麻药TEA/A,硬膜外麻醉和镇痛对病人心脏转归的改善作用, 也与其能够维持正常的凝血状态有关Tuma
6、n等将80例施行大血管手术的病人随机分为硬膜外布比卡因/芬太尼麻醉/镇痛组或全麻加病人静脉自控镇痛(IV-PCA)组, 发现与上述研究相仿, 硬膜外麻醉/镇痛组病人的充血性心衰和心肌梗死的发生率较全麻组明显降低(分别为10%比5%和8%比0%); 同时发现硬膜外麻醉/镇痛组的移植血管阻塞发生数明显减少(1比9), 以及两组的凝血弹性描记图存在明显的区别。,Christopherson等在100例施行腹股沟下血管重建术的病人研究中发现硬膜外麻醉组移植血管阻塞的发生率(4/49, 8%)明显低于全麻组(22/51, 43%), 全麻组的纤溶酶原激活物抑制物1(PAI-1)的水平明显升高, 而硬膜外
7、麻醉组的PAI-1维持在术前水平提示在围术期全麻病人血液呈现高凝状态, 而硬膜外麻醉病人能维持正常的凝血状态,1 改善心肌缺血, 减少心血管并发症2 改善凝血功能, 减少静脉血栓的形成3 减少肺部并发症4 促进胃肠功能的恢复5 抑制外科手术应激反应6 调整病人的免疫反应7 减少术后认知功能失常,2改善凝血功能, 减少静脉血栓的形成,研究证实在大型外科手术后血液常呈高凝状态, 这种血液高凝状态部分是由于急性疼痛和外科手术的应激反应所致。血液高凝状态不仅促使了心脏并发症的发生, 而且与术后血管阻塞和血栓性并发症的形成存在密切联系。在术后, 血液的凝血途径可发生一系列改变, 包括前促凝剂的浓度升高,
8、 凝血抑制剂的浓度降低, 血小板的活性增强和纤维蛋白溶解的抑制。,术后血栓栓塞事件与外科手术所启动的血液高凝环境有关,包括:正压通气神经肌肉阻滞和交感神经系统兴奋所致的静脉血流减慢交感神经系统兴奋能使因子和因子相关抗原(von Willibrand因子)明显升高; 通过PAI-1抑制纤维蛋白溶解,降低抗凝血酶水平和启动血小板聚集研究证实硬膜外麻醉和镇痛能通过减弱交感神经反应和改善下肢的血流而减轻围术期血液高凝状态和减少与手术相关的血栓栓塞并发症的发生,此外, 局麻药的全身吸收完善的镇痛效应和早期活动也可降低血栓形成的发生率硬膜外麻醉和镇痛通过减轻手术的交感神经反应而对凝血级联产生明显的影响,
9、如降低PAI-1和升高抗凝血酶水平, 并能保持因子和因子相关蛋白水平在正常范围内研究证实局麻药的全身吸收可通过阻滞血栓素A2(TXA2)的信号转导而起到抗凝血的作用和通过减少蛋白质红细胞和血小板聚集而降低血液的粘滞度,关于硬膜外麻醉和镇痛对凝血功能影响的临床价值, 临床研究证实在施行前列腺切除术全髋关节置换术和下肢血管重建术的病人中, 与全麻加全身性阿片类药镇痛比较, 硬膜外麻醉加术后硬膜外镇痛的术后血栓形成和血管阻塞的发生率明显降低Rodgers等的研究也发现, 硬膜外麻醉和镇痛组的深静脉栓塞和肺栓塞的发生率分别较全麻降低了44%和55%,Kehlet等在22例施行下腹部和下肢矫形手术病人的
10、研究中发现全麻-硬膜外麻醉/镇痛组的血栓栓塞并发症发生率明显低于全麻-全身性镇痛组 (分别为28%和62%)然而在施行腹部手术病人的研究发现硬膜外麻醉和镇痛不能明显的减少血栓栓塞并发症, 这可能主要与胸段硬膜外麻醉对下肢和深部骨盆血流的影响较小有关,手术后完善的术后镇痛有助于病人的早期活动, 避免长时间的卧床休息, 而减少深静脉血栓形成乃至发生肺栓塞的危险研究表明硬膜外麻醉能明显减少下腹部/骨盆和髋关节手术期间的失血量, 其机制可能与硬膜外麻醉时交感神经阻滞使平均动脉压(MAP)降低和血液的重新分布有关,因此在施行大型手术的病人中硬膜外麻醉/镇痛的有利作用主要与硬膜外麻醉/镇痛能改善静脉血的回
11、流, 减轻交感神经对外科手术的反应, 局麻药的抗凝血特征, 早期活动和降低MAP有关。,1 改善心肌缺血, 减少心血管并发症2 改善凝血功能, 减少静脉血栓的形成3 减少肺部并发症4 促进胃肠功能的恢复5 抑制外科手术应激反应6 调整病人的免疫反应7 减少术后认知功能失常,3 减少肺部并发症,术后肺部并发症的发病率与麻醉药的种类手术部位(上腹部或胸腔手术)原来并存肺部疾病肥胖高龄和严重疼痛等有关。 研究证实TEA/A能使术后肺不张肺炎和低氧血症等肺部并发症的发生率明显降低。,上腹部和胸腔手术对肺功能的最明显影响是由于膈肌功能失常, 胸壁顺应性降低和疼痛限制吸气功能而导致的功能残气量(FRC)降
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