医师变更执业注册申请审核表.doc
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1、1医医师师变变更更执执业业注注册册申申请请审审核核表表姓 名: 医 师 资 格 级 别: 类 别: 医师资格证书编码: 原医师执业证书编码: 新医师执业证书编码: 填表时间: 年 月 日中中华华人民共和国人民共和国卫卫生部生部监监制制2填填 表表 说说 明明1. 本表供变更医师执业注册事项使用。2.下载打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同,不得自行更改。采用 A4 纸打印。表格内容一律用钢笔或毛笔填写,内容要具体、真实,字迹要端正清楚。3. 封面、表 12 由申请人填写,表 34 由有关部门填写,封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。4. 跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填
2、写封面的新医师执业证书编码。5. 表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写。6. 申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。7. 申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。8. 学历应填写与申请类别相应的最高学历。9. “相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。10.申请变更执业地点的,申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构名称、登记号、地址及邮政编码。11.填写栏目中聘用科目时,申请临床、口腔类别的按医疗机构诊疗科目名录一级科目填写;申请中医类别的,按医疗机构诊疗科目名录二级科目填写;申请公共卫生类别的,参照公共卫生医师职业分类填写。12.如填写内容较多,可另加附页。3姓 名性
3、 别出生年月民 族学 历所学系、 专业照片家庭地址及 邮政编码专业技术职务 任职资格身份证号码原执业机构 名称及登记号原执业机构 地址邮政 编码原执业类别原执业级别获得执业助理医 师资格的时间获得执业医师 资格的时间何时何地因何 种原因受过何 种处罚或处分4个 人 工 作 经 历时 间单 位技术职务证明人健康状况其他要说明的问题申请人签字: 年 月 日5拟变更注册事项变更注册理由申请人签字: 年 月 日原执业 机构意见 负责人: 印 章年 月 日原执业机 构上级主 管部门审 批意见负责人: 印 章年 月 日6原注册 卫生行政部门审批意 见负责人: 印 章年 月 日拟执业机构意见级别:类别:拟聘
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