城镇职工医疗保险待遇政策指南.ppt
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1、城镇职工医疗保险待遇政策指南,一、医疗保险待遇期,参保单位和个人都必须按时足额缴纳每月应缴职工医保费。参保方式:单位参保,个人在流动窗口参保(一)单位参保1、参保单位及其职工按规定缴纳基本医疗保险费1个月后,其在职职工和退休人员开始享受基本医疗保险待遇。未按规定缴纳基本医疗保险费的,不得享受基本医疗保险待遇.?单位为小张2018年11月办理了参保,医疗待遇何时生成?单位为小张2018年11月办理了参保并补缴了2018年11月社保费用,医疗待遇何时生成?,一、医疗保险待遇期,2、参保单位每月必须按核定的医疗保险费用,按时足额全员缴纳,凡出现欠费的,单位全部参保职工均不得享受医保待遇。单位只为单位
2、员工小张每月按时缴纳医疗保险,小张是否能享受医疗保险待遇?重点提醒:换单位过程中,原单位停保新单位当月增员不影响待遇。,一、医疗保险待遇期,(二)个人在流动窗口参保的:1、首次在我市灵活就业窗口参加医疗保险的有6个月等待期。具体包括:(1)首次在我市灵活就业窗口参保并缴纳医疗保险费的;(2)城镇基本医疗保险参保人跨统筹地区流动就业,首次在我市灵活就业窗口参保并缴纳医疗保险费的;(3)已按规定办理医疗保险关系转出的参保人,再次流动就业到我市灵活就业窗口参保并缴纳医疗保险费的。,一、医疗保险待遇期,2、单位转流动:(1)用人单位参保后,与单位解除、终止劳动关系而中断医疗保险的人员,自解除、终止劳动
3、关系之日起3个月内(含办理当月)及以内,在我市灵活就业窗口接续医疗保险关系关系并按规定补足中断缴费期间医疗费,补付其中缴费期间医疗待遇;(2)用人单位参保后,自解除、终止劳动关系之日起3个月后6个月内(含办理当月),在我市灵活就业窗口接续医疗保险关系并按规定缴纳(或补足中断缴费期间)医疗保险的,从续保的次月起享受医疗待遇;(3)用人单位参保后,自解除、终止劳动关系之日超过6个月时间续保(含办理当月),在灵活就业窗口续保缴费满6个月后(含参保当月缴费),才第7个月开始享受医疗待遇。,一、医疗保险待遇期,3、流动窗口中断缴纳医疗保险费的(1)中断缴费3个月(含办理当月)及以内的,补交中断缴费期间的
4、医疗保险费后,补付其中断缴费期间医疗待遇。(2)连续中断缴费超过3个月(含办理当月)或者在一个保险年度内累计中断缴费在4个月(含办理当月)及以上重新缴费,视为再次参保。再次参保的,连续缴纳医疗保险费6个月后,从第7个月开始享受医保待遇。在补足中断缴费期间医疗保险费后,中断缴费期间的医保统筹支付待遇不予补付。保险年度:每年7月1日至次年6月30日,二、医疗保险待遇.门诊待遇,普通门诊、门诊治疗重症(慢性)疾病、住院(一)、普通门诊:普通门诊不享受医疗保险统筹支付,可由个人基本医疗保险个人账户支出。职工医保个人账户的构成及用途:基本医疗保险个人帐户是以参保人员名义建立的保险帐户,由个人按照基本医疗
5、保险的有关规定使用、支配。个人帐户实行IC卡管理,不得提取现金,个人帐户的资金和利息归个人所有。,二、医疗保险待遇.门诊待遇,职工医保个人账户的构成:,二、医疗保险待遇.门诊待遇,个人帐户可用于支付参保人员在定点零售药店购药、定点医院门诊、门诊治疗部分重症(慢性)疾病、门诊抢救和住院的医疗费用中属个人自付(不含个人自费)的费用。门诊体检、接种疫苗发生的各类药品、诊疗项目和医疗服务设施费用,参保人员在定点零售药店购买食健字号的保健食品、经卫生部门批准的消杀类产品、家用医疗器械及耗材的费用。,二、医疗保险待遇.门诊待遇,(二)门诊重症(慢性病):指参保人如患有武汉市门诊重症(慢性病)政策规定病种范
6、围的重症(慢性)疾病,可向辖区社保处提交相关材料进行申请,待遇审核后,参保人在选定门诊重症(慢性)定点医院门诊治疗该重症(慢性)病可享受医疗统筹支付的待遇。1、病种范围:(1)重症疾病(7种)高血压期(有心、脑、肾并发症之一的)、糖尿病(合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一的)、重症精神病(包括精神分裂症、情感性精神病、脑器质性精神病)、恶性肿瘤(含白血病)放化疗、肾透析 、肾移植术后抗排异 、肝移植术后抗排异,二、医疗保险待遇.门诊待遇,(2)慢性病(24种)慢性肾衰竭(尿毒症前期)、乙型肝炎的抗病毒治疗、丙型肝炎的抗病毒治疗、慢性重症肝炎、肝硬变、慢性阻塞性肺疾病级及以上、慢性肺源性心脏
7、病(达到肺、心功能失代偿期的)甲状腺功能亢进(合并甲状腺毒症性心脏病的) 、慢性再生障碍性贫血、血友病、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎(X线检查关节病变期及以上的)、系统性硬化病(达到皮肤病变硬化期或萎缩期的)、强直性脊柱炎(出现“放射学骶髂关节炎”的)、帕金森氏病及帕金森氏综合症、血管介入治疗术后、心脏瓣膜置换术后、儿童孤独症、脑性瘫痪、精神发育迟滞(伴有精神障碍的)、重症肌无力(中度全身型及以上)、脑血管疾病后遗症(经影像学证实并且有严重神经功能缺损)、癫痫、冠心病(心力衰竭达到难治性终末期心衰阶段)、冠心病外科治疗术后、风湿性心脏病(心力衰竭达到难治性终末期心衰阶段),二、医疗保险待遇.门
8、诊待遇,2、待遇标准:参保人员持社保卡在定点医院门诊进行门诊重症(慢性)疾病治疗的,符合职工医保基金支付的医疗费用,按门诊重症疾病统筹基金支付80%(在职)和85%(退休),门诊慢性病统筹基金支付60%(在职)和65%(退休)。部分门诊重症病种(恶性肿瘤、肾透析、肾移植术后抗排斥治疗、肝移植术后抗排斥治疗)基金支付87%(在职)和90%(退休)。使用属于医保范围类的乙类药品或诊疗项目,先由个人自付10%,余额由医保基金按以上比例支付。,二、医疗保险待遇.门诊待遇,3、办理程序:(1)申报 单位参保人员、参保的大学生由单位(高校)向辖区社保处(分局)申报,灵活就业人员、参保居民由本人或代办人向辖
9、区社保处(分局)申报,报时需提供:个人申请;本人社会保障卡的原件或复印件;近两年在二级甲等以上医院治疗相关疾病的病历资料,包括:门诊病历、住院病历的原件和复印件以及支持门诊重症诊断的检验报告、影像学检查报告、病理检查报告;近期1寸或2寸证件照5张。,二、医疗保险待遇.门诊待遇,辖区社保处(分局)在接收申请资料时,对不符合申报条件的,退回给单位或本人(代办人);资料不齐全的,发给鉴定材料收讫补正告知书。经受理的参保人员,社保处(分局)工作人员会统一填写武汉市城镇基本医疗保险门诊治疗部分重症(慢性)疾病鉴定审批表(以下简称鉴定审批表),将证件照贴在审批表指定位置,社保处(分局)工作人员加盖钢印,并
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