陈祥锦甲状腺课件.pdf
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1、术中保护旁腺和神经的要点与难点术中保护旁腺和神经的要点与难点甲状腺,乳腺外科甲状腺,乳腺外科 陈祥锦陈祥锦日期日期:2013-06-012013-06-01 面临的医疗法律现状面临的医疗法律现状 严峻的现状我们严峻的现状我们必须清醒必须清醒 !2012年卫生部年卫生部医疗事故分级医疗事故分级标准(试行)标准(试行)明确指出:明确指出: 1. 双侧甲状旁腺全缺失双侧甲状旁腺全缺失-二二级丙等医疗事故级丙等医疗事故 2. 甲状旁腺功能重度损害甲状旁腺功能重度损害-二级丁等医疗事故二级丁等医疗事故 3. 甲状旁腺功能轻度损害甲状旁腺功能轻度损害-三级丁等医疗事故三级丁等医疗事故甲状腺外科临床实践状况
2、甲状腺外科临床实践状况 术中保护旁腺和神经术中保护旁腺和神经 ! 1. 甲状旁腺损伤发生率在甲状旁腺损伤发生率在0.5%1%2. 严重损伤导致严重损伤导致 (1)永久性甲状旁腺功)永久性甲状旁腺功能减退能减退-喉和膈肌痉挛喉和膈肌痉挛-窒息死亡窒息死亡 (2) 低钙抽搐低钙抽搐丧丧失劳动力失劳动力严重的精严重的精神症状神症状甲状(旁)腺的要点解剖甲状(旁)腺的要点解剖n甲状腺借外层被膜固定于气管和环状软骨上甲状腺借外层被膜固定于气管和环状软骨上n借左、右两叶上极内侧的悬韧带(借左、右两叶上极内侧的悬韧带(BerryBerry韧带韧带韧带韧带)悬吊于)悬吊于环状软骨上。环状软骨上。nBerry韧
3、带韧带是手术较困难的是手术较困难的区域,可看作甲状腺真包区域,可看作甲状腺真包膜的融合膜的融合n甲状腺组织可渗透期间,甲状腺组织可渗透期间,此处筋膜可能增厚变韧,此处筋膜可能增厚变韧,n血供良好(由甲状腺下动血供良好(由甲状腺下动脉单独发出一支小动脉供脉单独发出一支小动脉供应)应)Berry韧带特点特点Berry韧带与喉返神经韧带与喉返神经 RLN远段与远段与Berry韧带相韧带相关,可从其后,也可从关,可从其后,也可从其间穿过其间穿过 RLN分离的程度或需要分离的程度或需要保留甲状腺组织的量取保留甲状腺组织的量取决于预计决于预计RLN能承受手术能承受手术分离的程度!分离的程度! 腺体切除腺体
4、切除Berry韧带与喉返神经韧带与喉返神经nRLN直径较粗,呈圆柱形,能承受分离,直径较粗,呈圆柱形,能承受分离,,我们我们应尽可能切除此处所有的甲状腺组织应尽可能切除此处所有的甲状腺组织nRLN直径直径较细,扁平(常见于瘦高妇女),则分较细,扁平(常见于瘦高妇女),则分离会增加神经功能损伤的风险,此时可保留离会增加神经功能损伤的风险,此时可保留Berry韧带附近的少量甲状腺组织韧带附近的少量甲状腺组织n留下的组织应是无结节的和远离已知的癌组织留下的组织应是无结节的和远离已知的癌组织 n85%90%患者单侧或双侧腺叶患者单侧或双侧腺叶后侧缘可突出一部分甲状腺组后侧缘可突出一部分甲状腺组织实质,
5、即织实质,即后角后角或或Zuckerkandl结节结节n1902年奥地利解剖学家Emil Zuckerkandl首次正式命名Zuckerkandl结节,并将其描述为:甲状腺侧叶邻近Berry韧带处腺叶的突起部分Zuckerkandl结节 临床要点:临床要点:n误认为异常结节或残余肿误认为异常结节或残余肿瘤而刻意切除,自找麻烦瘤而刻意切除,自找麻烦n由于位置特殊,容易导致由于位置特殊,容易导致喉返神经损伤和甲状旁腺喉返神经损伤和甲状旁腺误切误切Zuckerkandl结节 Zuckerkandl结节是辨别结节是辨别喉返神经的有用标志喉返神经的有用标志 喉返神经通常沿在甲状喉返神经通常沿在甲状腺外侧
6、叶和腺外侧叶和Zuckerkandl结结节下部之间行走,节下部之间行走,ZuckerkandlZuckerkandl结节结节结节结节Zuckerkandl结节与结节与喉返神经喉返神经甲状旁腺的解剖辨识与保护甲状旁腺的解剖辨识与保护n80%通常有通常有4个个甲状旁腺甲状旁腺n10%15%可能可能存在存在5个或更多个或更多的甲状旁腺的甲状旁腺n只有只有3%的人仅的人仅有有3个甲状旁腺个甲状旁腺甲状旁腺的解剖辨识与保护甲状旁腺的解剖辨识与保护 甲状旁腺呈椭圆形、豆形或球形,当位于甲状甲状旁腺呈椭圆形、豆形或球形,当位于甲状腺外科被膜内时(攀附型),可呈扁平状呈黄褐腺外科被膜内时(攀附型),可呈扁平状
7、呈黄褐色,质软,最大约色,质软,最大约5mm,重约,重约35mg 与脂肪颗粒和淋巴结形态极其相似,常误切。与脂肪颗粒和淋巴结形态极其相似,常误切。正常甲状腺正常甲状腺甲状旁腺腺瘤甲状旁腺腺瘤n与脂肪组织鉴别:与脂肪组织鉴别: (1)淡红色,红褐色或淡黄色,并有包膜)淡红色,红褐色或淡黄色,并有包膜 (2)放入水中下沉甲状旁腺,上浮着脂肪)放入水中下沉甲状旁腺,上浮着脂肪颗粒颗粒n与淋巴结鉴别:与淋巴结鉴别: (1)淋巴组织多为灰白色,无脂肪组织覆)淋巴组织多为灰白色,无脂肪组织覆盖盖 (2)多沿静脉表面生长,比甲状旁腺更厚)多沿静脉表面生长,比甲状旁腺更厚 (3)必要时可借助冰冻病理检查)必要
8、时可借助冰冻病理检查甲状旁腺的识别甲状旁腺的识别 n每个腺体都每个腺体都“最后一个最后一个”n最好在原位保留,术中解剖应最好在原位保留,术中解剖应做到做到“水落石出水落石出”的效果!的效果!n结扎甲状腺血管分支紧靠甲状结扎甲状腺血管分支紧靠甲状腺被膜腺被膜,下动脉避免在主干结扎下动脉避免在主干结扎 n可残留少量正常甲状腺组织来可残留少量正常甲状腺组织来保护原位的甲状旁腺(保留腺保护原位的甲状旁腺(保留腺体的位置可依具体情况而定)体的位置可依具体情况而定)术中解剖要点术中解剖要点 精细手术器械精细手术器械保护旁腺保驾护航保护旁腺保驾护航纳米碳(甲状旁腺副显影技术)纳米碳(甲状旁腺副显影技术) 保
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