2020年全科主治专业知识讲义删图删题版.pdf
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1、1 第一章第一章 常见症状鉴别诊断常见症状鉴别诊断 主要内容包括: 发热、胸痛、咳嗽、咯血、心悸、水肿 腹痛、呕吐、腹泻、便秘、呕血与黑粪、便血、黄疸、腹水 肥胖、头痛、头晕、眩晕与晕厥、昏迷、抽搐、关节痛、腰痛 知识点一知识点一发热发热 一、概述一、概述 正常人体腋温 3637左右,口温 36.337.2 ,肛温 36.537.7 。但应注意以下情况: 1.在 24 小时内下午体温较早晨稍高。 2.剧烈运动、劳动、进餐后体温略升高,一般波动范围不超过 1。 3.妇女月经前及妊娠期体温略高于正常。 4.高温环境下体温可稍升高。 5.老年人体温略偏低。 二、发病机制二、发病机制 1.致热原机制引
2、起发热的机制主要是由于外源性致热原和内源性致热原。 当外源性致热原(包括各种病原体、炎性渗出物和无菌性坏死组织、抗原抗体复合物、类固醇的代谢当外源性致热原(包括各种病原体、炎性渗出物和无菌性坏死组织、抗原抗体复合物、类固醇的代谢产物等产物等)通过激活血液中的粒细胞和单核通过激活血液中的粒细胞和单核- -巨噬细胞系统后巨噬细胞系统后,经过一系列反应经过一系列反应,则产生内源性致热原则产生内源性致热原(又称(又称白细胞致热源白细胞致热源,但不是白细胞但不是白细胞)如白细胞介素如白细胞介素-1-1(IL-1IL-1) 、肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子(TNFTNF)和干扰素等和干扰素等。可直接作用可直接作
3、用于体温调节中枢。于体温调节中枢。 出题点:外源性致热源?内源性致热源?直接引起发热是? 2. 非致热原引起的发热包括: 体温调节中枢直接受损,如颅脑外伤、出血及炎症等;引起产热过多,如甲亢、癫痫持续状态等;引起散热减少,如广泛性皮肤病、心力衰竭等。 三、常见病因三、常见病因 可分为感染性和非感染性两大类,而以前者多见。 1.感染性:各种病原体包括细菌、病毒、真菌、支原体、立克次体、螺旋体、原虫、寄生虫等。具体疾病见后 2.非感染性:风湿性疾病、恶性肿瘤、无菌性组织坏死、内分泌及代谢疾病、中枢神经系统疾病、药物热、感染后热等。 问题:感染后发热属于感染性还是非感染性? 感染性发热重点 系统 常
4、见疾病 重要检查 呼吸 长期低热,考虑长期低热,考虑结核感染结核感染 痰涂片找抗酸杆菌痰涂片找抗酸杆菌 心血管 感染性心内膜炎感染性心内膜炎 血培养阳性;心脏超声示有赘生物则有助于诊断。血培养阳性;心脏超声示有赘生物则有助于诊断。 急性菌痢急性菌痢 便培养便培养 消化 伤寒、副伤寒伤寒、副伤寒 肥达试验及血培养可呈阳性肥达试验及血培养可呈阳性 泌尿 急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎 尿检示白细胞增多尿检示白细胞增多 流行性乙型脑炎流行性乙型脑炎 脑脊液检查示无色透明、压力增高、白细胞增多且以单核细胞增多为脑脊液检查示无色透明、压力增高、白细胞增多且以单核细胞增多为主,糖和氯化物正常。主,糖和氯化物正常
5、。 神经 化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎 脑脊液混浊,涂片及培养有细菌生长脑脊液混浊,涂片及培养有细菌生长 2 四、处理要点四、处理要点 1.尽快明确病因诊断。 2.不随意应用退热剂、抗生素和糖皮质激素,以免改变原有的热型及临床表现而延误必要的治疗。 3.对疑有感染的急性发热,可待各种标本采集后,给予经验性抗生素治疗。等病原体及药敏报告出来后,再选择有效的抗生素治疗。 4.对高热或过高热患者,可给予物理降温。对于过高热(41以上)的中暑患者,可将其转移到通风良好的低温环境或置于空调房内。若疑似病毒或细菌感染时,可在应用抗病毒、抗生素治疗的同时酌情选若疑似病毒或细菌感染时,可在应用抗病毒、抗生素治疗的
6、同时酌情选用解热镇痛剂,如百服宁、泰诺等。用解热镇痛剂,如百服宁、泰诺等。 5.对发热伴重要脏器功能受损或有重症感染者,或原因不明发热二周以上者,需做进一步检查时,应及时转上级医院进一步诊治。 发热重点 1.内源性致热源:直接作用于体温调节中枢引起发热。 2.较强的致热原:是前列腺素 E2(PGE2)。 3.引起发热的主要原因为:感染性因素。 4.处理要点 (1)尽快明确病因诊断。 (2 2)不随意应用退热剂、抗生素和糖皮质激素。)不随意应用退热剂、抗生素和糖皮质激素。 (3)对疑有感染的急性发热,可待各种标本采集后,给予经验性抗生素治疗。 知识点二知识点二胸痛胸痛 一、胸痛的病因有一、胸痛的
7、病因有 1.胸壁疾病皮下蜂窝织炎、急性乳腺炎、带状疱疹、流行性胸痛,非化脓性肋软骨炎、肋间神经炎、肋骨骨折、多发性骨髓瘤、急性白血病和肋骨转移瘤等。 2.呼吸系统疾病肺炎、气胸、肺癌、胸膜炎。 3.心血管疾病心绞痛、心肌梗死、心肌炎、急性心包炎。 4.纵隔疾病 纵隔炎症、气肿或肿瘤,反流性食管炎,食管裂孔疝和食管癌。 5.其他膈下脓肿、膈疝和肝脓肿等。 二、诊断要点二、诊断要点 1.胸壁病变致胸痛的共同特征疼痛多固定于病变处,咳嗽、深呼吸或举臂时加重,局部有压痛点。 (1)皮肤肌肉病变:炎症时,局部有红、肿、热、痛及压痛。 (2)肋骨病变:肋软骨炎呈针刺样或隐痛,局部稍隆起并有压痛。 (3)肋
8、间神经病变:肋间神经痛呈阵发性刺痛或灼痛。带状疱疹表现为丘疹、水疱,沿神经分布而不越过中线,但有时皮疹尚未出现而已经呈现胸痛时则需注意鉴别与随访。 2.呼吸系统疾病致胸痛的共同特征有咳嗽、咳痰或气促等,疼痛可随咳嗽或呼吸加重,胸壁局部无压痛。 (1)胸膜病变:可闻及摩擦音。 (2)自发性气胸:突然发生的剧烈胸痛,伴呼吸困难。体检患侧叩诊呈鼓音,呼吸音减弱或消失。X线可显示气胸线及被压缩的肺组织。 (3)肺部病变:肺炎引起的胸痛位于患侧,常伴发热、咳嗽、咳痰及毒血症;肺癌所致的胸痛呈缓慢发生的钝痛或隐痛,可伴咯血、胸闷、消瘦;肺梗死引起的胸痛则常突然发生,可伴胸闷气促、咯血,多有长期卧床、下肢深
9、静脉血栓等病史。 3.心血管疾病致胸痛的共同特征 (1)冠心病 : 心绞痛常为压榨样痛,位于胸骨后或心前区,有时可向左肩、左臂内侧及下颌部放射,持续数分钟,休息或含服硝酸甘油可缓解;心肌梗死的疼痛持续较久,为数小时至数天,严重者可出现心律失常、心力衰竭和休克,有时可呈急腹症表现;心肌酶谱异常,心电图呈动态演变,坏死性 Q 波、ST3 段抬高及 T 波倒置为其特征。 (2)急性心包炎:疼痛呈持续性或间歇性,咳嗽、呼吸时加重,常伴发热、白细胞增多,心电图示多数导联 ST 段抬高,但无病理性 Q 波。 (3)主动脉夹层:疼痛呈撕裂样,常放射至背、腹、腰和下肢,两上肢的血压和脉搏可有明显差别。主动脉夹
10、层:疼痛呈撕裂样,常放射至背、腹、腰和下肢,两上肢的血压和脉搏可有明显差别。 4.食管或纵隔病变致胸痛的共同特征疼痛常位于胸骨后,可向肩部放射,吞咽时可加重,伴吞咽困难。 (1)食管疾病:反流性食管炎常表现为胸骨后烧灼样痛,可伴恶心、反酸,常因平卧或俯卧位而加重;食管癌则多表现为进行性吞咽困难,X 线钡剂检查或内镜可帮助诊断。 (2) 纵隔病变 : 急性纵隔炎多由外伤后感染引起, 为化脓性, 常伴高热、 寒战、 血白细胞数增高 ; 纵隔肿瘤因压迫神经、胸椎或肋骨可致持续性疼痛,常伴咳嗽、呼吸困难、声音嘶哑、吞咽困难及上腔静脉阻塞综合征等压迫症状。 三、处理要点三、处理要点 1.尽早明确病因,针
11、对病因进行治疗。 2.心血管疾病所致的胸痛常较危险,严重时可危及生命。在给予相应的镇痛、维持生命体征的治疗后须尽早转诊。 3.肺癌和食管癌属高发病率的肿瘤,冠心病及主动脉夹层也有日渐增多的趋势。 4.镇痛治疗 酌情选用去痛片、阿司匹林等 ; 如疼痛严重或系癌症所致,可按三级镇痛的原则予以治疗。肋间神经疼痛、局部肌肉疼痛或肋软骨炎可予扶他林乳剂外搽,必要时可予 1%普鲁卡因局部封闭治疗。 胸痛重点 疾病 特点 胸膜炎 胸膜摩擦音 自发性气胸 突然发生的剧烈胸痛,伴呼吸困难。体检患侧叩诊呈鼓音 肺梗死 突然发生,可伴胸闷气促、咯血,多有长期卧床、下肢深静脉血栓或肿瘤等病史 心绞痛 常为压榨样痛,位
12、于胸骨后或心前区,有时可向左肩、左臂内侧及下颌部放射,持续数分钟,休息或含服硝酸甘油可缓解。 心肌梗死 疼痛持续较久且剧烈;心肌酶谱异常;心电图呈动态演变,坏死性 Q 波、ST 段抬高及 T波倒置为其特征。 主动脉夹层 疼痛呈撕裂样,常放射至背、腹、腰和下肢,两上肢的血压和脉搏可有明显差别 知识点三知识点三咳嗽咳嗽 一、概述一、概述 咳嗽是一种突然的、暴发式的呼吸运动,有助于清除呼吸道内的分泌物或异物,其本质是一种保护性反射。某些疾病往往伴有频繁、剧烈咳嗽,影响工作和休息,甚至诱发严重并发症。 二、诊断要点二、诊断要点 (一)呼吸道疾病 1.咽、喉疾病 2.支气管疾病 (1)急、慢性支气管炎:
13、因感染等多种因素引起支气管黏膜分泌物增多,咳嗽常伴有咳痰,有时可出现发热。慢性支气管炎常在冬春季节发作,夏季减轻或缓解。 4 (2)支气管扩张:反复咳嗽伴咳大量脓痰,继发感染后更明显,甚至出现咯血。 (3)支气管哮喘:咳嗽易反复发作,可伴有胸闷、呼吸困难,两肺可闻及哮鸣音。寒冷季节或接触某种过敏物质时可诱发。 3.肺部疾病 (1)肺炎:各种病原体均可引起肺部炎症。常有发热、咳嗽、咳痰或胸痛,年老体弱患者可不出现发热。 (2)肺结核:本病是由结核杆菌感染引起的肺部疾病。常慢性起病,咳嗽和少量咳痰或咯血,可伴有低热、乏力、纳差、盗汗或消瘦。胸部 X 线摄片常能发现结核病灶。 (3)肺部肿瘤:其特点
14、是干咳,常伴有吸气困难或胸痛,甚至咯血;侵犯气管隆突附近时常表现为顽固的刺激性干咳。 (4)肺间质疾病:结缔组织疾病、血管性疾病、结节病和特发性肺间质纤维化等可引起咳嗽。 4.胸膜疾病 (1)胸膜炎:刺激性咳嗽常伴胸痛或胸腔积液,胸部 X 线摄片有助诊断。 (2)气胸:常表现为突发性呼吸困难、胸痛,有时可伴刺激性干咳。 (二)心血管疾病 1.左心功能不全可引起肺瘀血和肺水肿。常见的症状为呼吸困难、咳嗽、咳粉红色泡沫样痰,端坐位时症状可有所缓解。 2.肺栓塞因右心或体循环静脉栓子脱落引起。常见突发的胸痛、咳嗽或咯血。 (三)胃食管反流性疾病 主要症状为反酸、烧心、胸骨后不适、胸痛以及咳嗽等。 (
15、四)药物因素 血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)类降压药,如卡托普利、苯那普利等,可引起咳嗽,常为刺激性干咳,停药后症状立刻缓解。此外,胺碘酮因能产生肺纤维化亦可致咳嗽。 三、处理要点三、处理要点 1.咳嗽伴发热、咳痰多者,考虑由呼吸道感染所致。应留取痰标本做病原体培养和胸部 X 线摄片,并针对病原体抗感染治疗,同时可予祛痰、止咳治疗。 2.干咳、刺激性咳嗽反复发作或长时间不能缓解者,应需排除肺部肿瘤,可给予胸部 X 线摄片或 CT 检查。 3.肺间质疾病引起的咳嗽,激素治疗可能有效。 4.由心血管疾病引起的咳嗽,需积极治疗原发病。 5.疑因胃食管反流引起的咳嗽可转诊专科医院检查以明确诊断,治
16、疗以胃动力药和制酸剂为主。 续 6.因药物不良反应所致的咳嗽有明确的用药病史,应立即停止使用该药物。 7.有下列情况的病员应予转诊 (1)咳嗽症状经治疗后不能缓解者,长期咳嗽原因不明者。 (2)疑有肺部肿瘤,需进一步检查者。 (3)疑为心脏疾病、肺梗死原因引起的咳嗽,经初步处理后应立即转诊。 (4)因其他疾病引起,需诊断治疗原发病者。 (5)咳嗽并发大量咯血、气胸、呼吸困难等严重症状者。 知识点四知识点四咯血咯血 一、概述一、概述 1.咯血是喉以下呼吸道任何一部位的出血,通过口腔咯出。咯血量过大,可能发生休克或窒息而危及生命。 2.咯血与呕血相鉴别:一般咯血前先感胸部不适、喉痒,然后发生咯血,
17、咯出鲜红色血或咳带泡沫样5 血痰,呈碱性而无黑便;而呕血前先感胃不适,有恶心,然后出现呕血,呕出血色呈黯红或咖啡色,常混有食物残渣,呈酸性,常伴有黑便。 二、诊断要点二、诊断要点 (一)咯血伴发热 1.肺炎铁锈色痰,同时伴有发热、咳嗽、胸痛及气急。 2.肺脓肿该病起病急,可咳出大量有臭味的脓血痰。胸片显示肺部可有空洞,内有气液平,洞内壁较规则。 3.肺结核多见于青壮年,可表现为低热、疲乏、盗汗、消瘦及咳嗽等症状,痰中可带血。 4.肺真菌病 痰液镜检及痰培养可见到真菌的孢子。 5.肺梗死多见于长期卧床、下肢静脉血栓形成或心房颤动的患者。可出现突然发热、胸痛、咳嗽、咯血、呼吸困难。 6.支气管肺囊
18、肿患者平时多无症状,当支气管、肺泡发生继发感染后,可出现发热、咳嗽,咯出少量血或痰中带血。X 线胸部摄片、CT 及支气管镜检有助于诊断。 7.系统性红斑狼疮当该病累及肺部时,可出现发热、咳嗽及咯血等,同时可伴有关节痛、皮疹、瘀点及蛋白尿等累及其他脏器的症状。测定多项自身抗体能明确诊断。 8.特发性含铁血黄素沉着症此症在疾病的慢性期,呼吸道症状可反复出现,并伴肝脾大。痰液及胃液标本找到含铁血黄素巨噬细胞有一定价值,胸片也有特征性表现。 9.肺寄生虫病 (1)阿米巴肺脓肿:其咳出的痰呈棕褐色而带腥臭味,痰液镜检可找到阿米巴滋养体。 (2)肺吸虫病:周围血检查示嗜酸性粒细胞增多,并可用皮内抗原试验协
19、助诊断。 (3)肺棘球蚴病:早期多无症状,当包虫形成的囊肿增大并合并感染后可出现发热、胸痛、咳嗽及咯血等症状。皮内抗原试验有助于诊断,胸片可见圆形或卵圆形阴影。 (二)咯血伴剧烈咳嗽 1.慢性支气管炎慢性咳嗽、咳痰及喘息为其主要症状。 2.支气管内膜结核多见于有结核病史的青壮年女性,可有刺激性咳嗽、反复少量咯血或痰中带血。有时会咳出较多的黏液性脓痰,有时有低热、盗汗及消痩等毒血症状。通过支气管镜及病理检查可明确诊断。 3.肺癌刺激性咳嗽,可咯出少量血或痰中带血。 (三)咯血伴痰多 支气管扩张以青少年居多,患者幼时可有麻疹、百日咳及罹患肺炎的病史。临床表现为长期咳嗽、反复咯血及咳出大量的痰,痰液
20、可多达几百毫升,将其静置后可分为三层,痰液恶臭。肺部湿啰音持续存在,但全身状况较好。可借助胸片、CT 协助诊断。 (四)咯血伴皮下出血 此症多半是全身血液病表现的一个出血症状。 三、处理要点三、处理要点 1.少量咯血时可对症处理。如突然发生急性大咯血,嘱患者不可屏气,以防窒息。 2.疑有肺结核、支气管内膜结核时,应早诊断、早报告、早隔离、早治疗。 3.肺炎、慢性支气管炎患者以及支气管扩张、支气管肺囊肿感染的患者可在社区医院治疗。 4.肺癌、肺真菌病、肺寄生虫病、系统性红斑狼疮及血液病等患者宜转至专科医院诊治。 5.肺梗死、肺脓肿患者也需转至上级医院处理。 知识点五知识点五心悸心悸 一、概述一、
21、概述 6 1.心悸是个体主观上对心脏搏动的一种不适感,有时患者描述为心慌不适。 2.心电图检查可发现有无心律失常、心室肥大,对于一般心电图未发现异常者,可进行 24 小时动态心电图监测。 二、诊断要点二、诊断要点 (一)生理性 主要由于心肌收缩增强、心率增快而感心悸,可见于剧烈运动、情绪激动或精神高度紧张时;饮酒、浓茶或咖啡后;应用某些使心率加快的药物如阿托品、麻黄素及氨茶碱等。 (二)病理性 1.心血管系统疾病是引起心悸的最常见原因。 (1)各种能造成心室肥大的疾病均可引起心悸。 (2)心率或心律的改变亦可引起心悸,其中最常见的为期前收缩(早搏)。 2.内分泌系统疾病如甲状腺功能亢进时,其交
22、感神经活性增强,引起心动过速、心肌收缩力增强而致心悸。嗜铬细胞瘤及胰岛细胞瘤时,儿茶酚胺分泌增加,交感神经兴奋性增强,心率增快而感到心悸。 3.心脏神经官能症 与自主神经功能紊乱有关。 4.其他各种感染性疾病致发热;各种血液系统疾病引起的重度贫血或急性失血所致的贫血时;更年期妇女由于内分泌改变可出现心悸或心前区不适感,并常伴有头痛、失眠和阵发性颜面出汗等症状。 三、处理要点三、处理要点 1.生理性原因引起者:去除诱因后症状即可缓解。如症状明显时,可适当给予受体阻滞剂如倍他乐克以减慢心率;对于情绪紧张、焦虑不安的患者还可适当加用镇静剂。 2.病理性因素引起者,则应首先明确其基础疾病,如急性感染发
23、热引起的心悸,控制感染;疑为甲状腺功能亢进者,确诊后可给予受体阻滞剂减慢心率,同时给予抗甲状腺药物治疗;对于重度贫血或器质性心脏病引起者,应对症处理后及时转诊上级医院。 四、健康指导四、健康指导 1.对于各种生理性原因引起的心悸是可以预防的。应指导患者避免剧烈运动及情绪激动;避免饮用浓茶及咖啡;禁烟禁酒;一些能引起心率增快的药物也应避免使用。 2.各种器质性心脏疾病患者,应避免劳累、情绪激动、感染等各种诱因,并且应定期随访心电图。 知识点六知识点六水肿水肿 一、概述一、概述 水肿是指体内过多的液体滿留在组织间隙,导致组织的肿胀。 二、水肿主要的发病机制二、水肿主要的发病机制 1.组织间液的生成
24、大于回流 2.体内水、钠的潴留 当肾小球滤过率下降或肾小管重吸收增加,则体内水、钠潴留,使血管内水、钠流向组织间隙,出现水肿。 三、诊断要点三、诊断要点 (一)全身性水肿 1.凹陷性水肿:肾性水肿: 发生水肿最常见疾病是肾脏疾病;心源性水肿;肝源性水肿:多见于慢性肝炎及肝硬化患者;营养不良性水肿;妊娠性水肿:因妊娠后期胎儿增大压迫腹腔内静脉所致的两下肢水肿属生理性;药物性水肿。 2.非凹陷性水肿:黏液性水肿:常见于甲状腺功能减退;系统性红斑狼疮性水肿:患者可有持续性发热、面部蝶形红斑、水肿、关节痛和蛋白尿等。血清自身抗体测定可呈阳性。 7 (二)局限性水肿 1.凹陷性局部水肿炎症性水肿:常见于
25、痈、丹毒及蜂窝织炎等。周围血中白细胞及中性粒细胞增高,血培养常可找到致病菌。 2.非凹陷性局部水肿 (1)淋巴性水肿:如丝虫病等因淋巴回流受阻产生水肿。 (2)血管神经性水肿:患者多因服用食物、药物或接触过敏原而致皮肤荨麻疹、瘙痒及疼痛;重者因咽喉部水肿可致窒息而危及生命。血象示嗜酸性粒细胞增多。 四、处理要点四、处理要点 1.疑有心、肝、肾源性等全身性水肿的患者,应转上级医院诊治,恢复期可回社区随访。 2.单纯的妊娠水肿或其他轻度水肿可给予氢氯噻嗉、呋塞米等利尿药,同时注意电解质平衡。 3.药物性水肿应立即停药或中止接触过敏原,用激素、抗过敏等处理后,如症状仍未明显改善,应转至专科医院治疗。
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