高血压急症- 首都医科大学附属同仁医院.pdf
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1、高血压危象的处理策略高血压危象的处理策略及静脉降压药物的比较及静脉降压药物的比较 首都医科大学附属同仁医院首都医科大学附属同仁医院 付研付研目目 录录v高血压危象的概述及治疗思路高血压危象的概述及治疗思路v急诊常见高血压急症的治疗策略急诊常见高血压急症的治疗策略v静脉降压制剂的选择及对比静脉降压制剂的选择及对比高血压危象高血压危象 ( (Hypertensive Crises)Hypertensive Crises)高血压自身发展或诱因作用引起血压急骤升高高血压自身发展或诱因作用引起血压急骤升高而引发的临床高血压紧急情况。而引发的临床高血压紧急情况。是指一系列需要快速降低动脉血压治疗的临床是指
2、一系列需要快速降低动脉血压治疗的临床高血压紧急情况。高血压紧急情况。高血压亚急症高血压亚急症(仅有血压升高仅有血压升高/伴轻微临床表现伴轻微临床表现)高血压急症高血压急症 (血压升高伴急性血压升高伴急性/进行性靶器官功能进行性靶器官功能障碍障碍/ACC)分类分类定义和分类定义和分类高血压亚急症高血压亚急症高血压亚急症高血压亚急症(Hypertensive urgenciesHypertensive urgencies)是高血压严重)是高血压严重升高但不伴靶器官损害。可以用口服降压药在短时间内升高但不伴靶器官损害。可以用口服降压药在短时间内(24-4824-48小时)使血压逐渐降低到相对安全的水
3、平。小时)使血压逐渐降低到相对安全的水平。高血压急症高血压急症高血压急症高血压急症(Hypertensive emergencies)(Hypertensive emergencies)的特点是血压严的特点是血压严重升高(重升高(BP180/120mmHgBP180/120mmHg)并伴发进行性靶器官功能不全)并伴发进行性靶器官功能不全的表现。的表现。高血压急症需立即进行降压治疗以阻止靶器官进一步损害高血压急症需立即进行降压治疗以阻止靶器官进一步损害。说明:说明:靶器官损害是区别高血压急症与亚急症的关键靶器官损害是区别高血压急症与亚急症的关键血压的高低并不完全代表患者的危重程度血压的高低并不完
4、全代表患者的危重程度在判断是否属于高血压急症时,血压升高的幅度比其绝对值更为重要。在判断是否属于高血压急症时,血压升高的幅度比其绝对值更为重要。流行流行/ / 发病率发病率/ / 死亡率死亡率流行流行:随着处方抗高血压药物的进展,高血压急症的发生率从随着处方抗高血压药物的进展,高血压急症的发生率从7%下降到下降到1%研究研究-所有去医院的患者中,有所有去医院的患者中,有25%是高血压相关的问题,其中估计有是高血压相关的问题,其中估计有33%是高血压急症,是高血压急症,发病率发病率/死亡率死亡率 根据根据EOD的程度和随后血压控制情况而定的程度和随后血压控制情况而定高血高血压急症未急症未经治治疗
5、死亡率死亡率1年:年:70%90%5年:年:100%合理治疗后合理治疗后1年年生存率生存率 90% 20% 合理治疗后合理治疗后10年年生存率生存率 达达70%流行流行/ / 发病率发病率/ / 死亡率死亡率1.Kitiyakara C, Guzman N. J Am Soc Nephrol. 1998;9:133-142. 2.Zampaglione B, et al. Hypertension. 1996;27:144-147. 3.Cherney D, Strauss S. J Gen Intern Med. 2002;17:937-945.需要立即降压处理的高血压危象需要立即降压处理的
6、高血压危象高血压急症高血压急症-Emergencies-Emergencies急进性急进性-恶性高血压恶性高血压(伴视乳头水肿)高血压合并脑损害高血压合并脑损害 高血压脑病;缺血性脑中风伴严重高血压;颅内出血;蛛网膜下腔出血高血压合并心脏损害高血压合并心脏损害 主动脉夹层分离;急性左心衰;急性冠脉综合征;冠脉搭桥术后高血压合并肾脏损害高血压合并肾脏损害 急性肾小球肾炎;急性肾功能不全;肾移植后的严重高血压儿茶酚胺释放过多儿茶酚胺释放过多 嗜铬细胞瘤危象;过量使用拟肾上腺药物(可卡因等);突然停用降压药引起的血压反跳子痫子痫外科手术有关的重度高血压外科手术有关的重度高血压 严重高血压患者同时需要
7、做紧急外科手术;术后高血压; 术后伤口缝线处出血不止严重的鼻衄严重的鼻衄123456788 高血压急症靶器官损害临床表现高血压急症靶器官损害临床表现需要在需要在24-4824-48小时降低血压到安全的水平小时降低血压到安全的水平高血压亚急症高血压亚急症-Urgencies-Urgencies54321无视乳头水肿和急性靶器官损害的急进性高血压无视乳头水肿和急性靶器官损害的急进性高血压围手术期高血压(如近期的择期手术)围手术期高血压(如近期的择期手术)近期血压明显升高达到或超过近期血压明显升高达到或超过200/120mmHg,有头痛头晕等症状而无急性靶器官损伤证据有头痛头晕等症状而无急性靶器官损
8、伤证据血压达到或超过血压达到或超过220/130 mmHg,无明显自觉症状,无明显自觉症状且无急性靶器官损伤证据且无急性靶器官损伤证据.妊娠高血压妊娠高血压高血压急症的病理生理高血压急症的病理生理全身血管抵抗全身血管抵抗血管收缩因子血管收缩因子内皮细胞损伤内皮细胞损伤 细小动脉纤维细小动脉纤维结节坏死结节坏死缺血缺血激发凝血和血小板,激发凝血和血小板,纤维素沉淀纤维素沉淀血管自动调节血管自动调节功能丧失功能丧失恶恶性性循循环环靶靶器器官官受受损损触发因素叠加于原有高血压的基础上触发因素叠加于原有高血压的基础上发生机理发生机理血压骤升与升压机制、靶器官损害的关系血压骤升与升压机制、靶器官损害的关
9、系应激应激升压机制启动升压机制启动血压骤升血压骤升靶器官损害靶器官损害 高血压危象诊断三要素高血压危象诊断三要素血压上升的幅度血压上升的幅度急性靶器官损害急性靶器官损害降低血压的紧迫性降低血压的紧迫性13高血压危象的临床评估高血压危象的临床评估v临床评估临床评估:询问病史询问病史体格检查体格检查实验室检查实验室检查高血压急症危险程度评估高血压急症危险程度评估目的目的鉴别鉴别:高血压原发性与继发性:高血压原发性与继发性 高血压急症和高血压亚急症高血压急症和高血压亚急症14 询问病史 v寻找血压异常升高的诱因寻找血压异常升高的诱因v高血压药物治疗和血压控制程度情况高血压药物治疗和血压控制程度情况v
10、明确有无非处方药物用药史明确有无非处方药物用药史v心脑血管危险因素心脑血管危险因素v评估有无潜在的靶器官损伤评估有无潜在的靶器官损伤胸痛(心肌缺血或心肌梗死,主动脉夹层胸痛(心肌缺血或心肌梗死,主动脉夹层胸背部撕裂样疼痛(主动脉夹层)胸背部撕裂样疼痛(主动脉夹层)呼吸困难(肺水肿或充血性心衰)呼吸困难(肺水肿或充血性心衰)神经系统症状,如癫痫发作或意识改变(高血压性脑病)神经系统症状,如癫痫发作或意识改变(高血压性脑病) 15血压异常升高常见诱因v停用降压治疗(较大剂量中枢降压药)v心力衰竭,肺部感染v急性尿潴留v急慢性疼痛v精神因素,惊恐发作v服用拟交感毒性药品(可卡因,麦角酸二乙酰胺,安非
11、他命)v服用限制降压治疗效果的药物(非甾体类抗炎药,胃粘膜保护剂)16体格检查体格检查仔细检查心血管系统、眼底和神经系统,关键在于了解仔细检查心血管系统、眼底和神经系统,关键在于了解靶器官损害程度靶器官损害程度测量双侧上臂血压警惕主动脉夹层测量双侧上臂血压警惕主动脉夹层眼底镜检查对于鉴别高血压急症及高血压亚急症眼底镜检查对于鉴别高血压急症及高血压亚急症心血管方面检查应侧重于有无心力衰竭的存在,如颈静脉怒张、心血管方面检查应侧重于有无心力衰竭的存在,如颈静脉怒张、双肺底湿啰音、第二心音亢进或舒张期奔马律等;双肺底湿啰音、第二心音亢进或舒张期奔马律等;神经系统检查应评估意识状态、有无脑膜刺激征、视
12、野改变及神经系统检查应评估意识状态、有无脑膜刺激征、视野改变及局部病理体征等局部病理体征等评估有无继发性高血压评估有无继发性高血压及其他情况及其他情况测量患者平卧及站立血压评估有无容量不足测量患者平卧及站立血压评估有无容量不足准确准确测量血压测量血压17实验室检查实验室检查 v常规检查常规检查血常规血常规尿常规尿常规心电图和血生化(电解质心电图和血生化(电解质K 、肝肾功能)、肝肾功能)v依病情选择依病情选择胸片胸片心肌损伤标记物心肌损伤标记物脑钠肽(脑钠肽(BNP或或NT-proBNP)血气分析血气分析v必要时必要时超声心动图超声心动图CT、MRI18 高血压急症危险程度评估高血压急症危险程
13、度评估 针对高血压危险程度的评估主要注意以下三各方面:针对高血压危险程度的评估主要注意以下三各方面:v基础血压值:脏器的(受损)耐受性取决于自动调节的能力,自脏器的(受损)耐受性取决于自动调节的能力,自动调节的能力比基础血压升高程度意义更大。动调节的能力比基础血压升高程度意义更大。 v急性血压升高的速度和持续时间:血压缓慢升高和血压缓慢升高和/或持续时间短或持续时间短的严重性较小,反之则较为严重。的严重性较小,反之则较为严重。v影响短期预后的脏器受损的表现:肺水肿、胸痛、视觉敏感度下肺水肿、胸痛、视觉敏感度下降、抽搐及神经系统功能障碍等。降、抽搐及神经系统功能障碍等。高血压的分级和危险分层高血
14、压的分级和危险分层JNC 7, JAMA 2003; 289:2560-2572.住院住院-临床密切监护,生化检查临床密切监护,生化检查-考虑其他非特异性血压升高情况:疼考虑其他非特异性血压升高情况:疼痛、紧张、尿潴留痛、紧张、尿潴留-休息休息数小时数小时-血压监测血压监测等等待待眼眼底底检检查查和和脑脑影像学检查影像学检查神经系统表现神经系统表现伴脏器受损伴脏器受损高血压急症高血压急症不伴脏器受损不伴脏器受损高血压亚急症高血压亚急症逐渐口服逐渐口服降压药治疗降压药治疗寻寻找找血血压压异异常常升升高高的的可纠正原因可纠正原因心脏病表现心脏病表现速效降压药治疗速效降压药治疗一般为注射剂一般为注射
15、剂确诊后对症治疗确诊后对症治疗针针对对靶靶器器官官予予以以相相应保护治疗应保护治疗收缩压或舒张压显著升高收缩压或舒张压显著升高收缩压收缩压180mmHg和和/或舒张压或舒张压110mmHg高高血血压压危危象象鉴鉴别别诊诊断断及及处处理理流流程程 21高血压急症治疗流程图高血压急症治疗流程图26h内将血压降至约内将血压降至约160/100110mmHg心衰心衰主动脉夹层主动脉夹层高血压急症高血压急症建立静脉通路建立静脉通路血压、心电监护血压、心电监护血压速降至安全血压速降至安全静滴抗高血压药物静滴抗高血压药物快速评估相应靶器官受损快速评估相应靶器官受损情况病因及诱因情况病因及诱因治疗基础病,去除
16、诱因治疗基础病,去除诱因靶器官损害的专业治疗靶器官损害的专业治疗1h内使平均动脉血压迅内使平均动脉血压迅速下降但不超过速下降但不超过25%急性脑血管病急性脑血管病介入或溶栓介入或溶栓药物治疗药物治疗脱水脱水+手术降颅压手术降颅压2448h逐步降低血压逐步降低血压达到正常水平达到正常水平血压监测血压监测23天天逐渐由静脉给药过渡到逐渐由静脉给药过渡到合理的口服治疗合理的口服治疗手术手术逐渐强化治疗过渡到口服药物治疗进行长期二级预防逐渐强化治疗过渡到口服药物治疗进行长期二级预防子痫子痫必要时终止妊娠必要时终止妊娠ACS治疗原则治疗原则*高血压急症高血压急症 在急诊抢救室或在急诊抢救室或ICU监测下
17、监测下 立即使用静脉制剂降低血压立即使用静脉制剂降低血压 10min-1h MAP降低降低25% 2-6h 降至降至160/100mmHg 目标目标:脑血管病变脑血管病变 一般稍高于正常值上限一般稍高于正常值上限 心血管病变心血管病变 一般应达到或低于正常上限一般应达到或低于正常上限*高血压亚急症高血压亚急症 可用口服降压药,可用口服降压药,24 -48h 达到安全水平达到安全水平23高血压急症高血压急症-降压目标降压目标v降压治疗第一目标:降压治疗第一目标:3060min降降至至安全水平安全水平依据:依据:基础血压水平、合并的靶器官损害基础血压水平、合并的靶器官损害程度程度目标:目标:12小
18、时内平均动脉压下降不超过小时内平均动脉压下降不超过25%(近期血压升高值的近期血压升高值的2/3)重视重视血压自身调节的重要性血压自身调节的重要性,防止,防止组织灌注不足和组织灌注不足和/或梗死或梗死特殊情况(缺血性脑卒中、主动脉夹层)特殊情况(缺血性脑卒中、主动脉夹层)例例外外v降压治疗第二目标降压治疗第二目标在达到第一目标后,应放慢降压速度在达到第一目标后,应放慢降压速度加用口服降压药,逐步减慢静脉给药的速度加用口服降压药,逐步减慢静脉给药的速度在后续的在后续的26h内将血压降至约内将血压降至约160/100110mmHgv降压治疗第三目标降压治疗第三目标若第二目标的血压水平可耐受且临床情
19、况稳定,在以后若第二目标的血压水平可耐受且临床情况稳定,在以后24-48小时逐小时逐步降低血压达到正常水平步降低血压达到正常水平高血压急症降压治疗的三个步骤高血压急症降压治疗的三个步骤第一步时间是第一步时间是30-6030-60分钟;分钟;第二步时间是机动的,要根据具体病情决定;第二步时间是机动的,要根据具体病情决定;第三步则是长期的。第三步则是长期的。MBp 1 2 Normal Line 3 hours25高血压急症高血压急症-治疗治疗的注意事项的注意事项v 注意事项注意事项迅速而适当的降低血压,去除引起急症的诱因迅速而适当的降低血压,去除引起急症的诱因静脉外给药起效慢且不易于调整,通常需
20、静脉给药静脉外给药起效慢且不易于调整,通常需静脉给药避免口服或舌下含服硝苯地平避免口服或舌下含服硝苯地平加强一般治疗加强一般治疗卧床休息卧床休息吸氧吸氧监测生命体征监测生命体征维持水、电解质、酸碱平衡维持水、电解质、酸碱平衡防治并发症等防治并发症等26v急性期的后续管理急性期的后续管理去除可纠正原因或诱因去除可纠正原因或诱因定期评估靶器官,避免靶器官进行定期评估靶器官,避免靶器官进行性损害性损害高血压急症高血压急症-后续管理后续管理27静脉降压药物静脉降压药物-应用原则应用原则v迅速降压迅速降压选择适宜有效的降压药物选择适宜有效的降压药物静脉静脉给药(注射给药(注射泵或静脉滴注泵或静脉滴注)无
21、创性血压监测无创性血压监测或或测量血压测量血压情况允许,及早开始口服降压药治疗情况允许,及早开始口服降压药治疗v控制性降压控制性降压降压过程中如发现有重要器官的缺血表现,应适当调整降压降压过程中如发现有重要器官的缺血表现,应适当调整降压幅度幅度v合理降压合理降压药物选择药物选择起效迅速起效迅速短时间内达到最大作用短时间内达到最大作用作用持续时间短作用持续时间短停药后作用消失较快停药后作用消失较快不良反应不良反应心率、心输出量和脑血流量心率、心输出量和脑血流量影响小影响小目目 录录v高血压危象的概述及治疗思路高血压危象的概述及治疗思路v急诊常见高血压急症的治疗策略急诊常见高血压急症的治疗策略v静
22、脉降压制剂的选择及对比静脉降压制剂的选择及对比急诊常见高血压急症的治疗策略急诊常见高血压急症的治疗策略v有血压突然上升的经过,以舒张压为主,常高于有血压突然上升的经过,以舒张压为主,常高于120mmHg120mmHg。v可以是中度(可以是中度(2 2级)的高血压,如级)的高血压,如160/100mmHg160/100mmHg,也可以是首次发现高血,也可以是首次发现高血压。压。v常有过度劳累、紧张、精神打击等诱发因素。常有过度劳累、紧张、精神打击等诱发因素。v有脑水肿和颅压高的症状:弥漫性头痛、恶心、呕吐、烦躁不安、视力有脑水肿和颅压高的症状:弥漫性头痛、恶心、呕吐、烦躁不安、视力模糊、黑蒙、抽
23、搐、意识障碍、昏迷。模糊、黑蒙、抽搐、意识障碍、昏迷。v有眼底变化:视网膜渗出、出血,视乳头水肿有眼底变化:视网膜渗出、出血,视乳头水肿v有时可产生一过性偏瘫、失语、病理神经反射,需与脑血管病鉴别。有时可产生一过性偏瘫、失语、病理神经反射,需与脑血管病鉴别。高血压脑病高血压脑病高血压脑病脑水肿和微小出血,脑调节功能异常脑水肿和微小出血,脑调节功能异常定义:急性脑器官综合征或者严重高血压下定义:急性脑器官综合征或者严重高血压下的精神错乱的精神错乱案例案例-高血压脑病高血压脑病52岁男性岁男性过去的过去的12小时视力模糊,头痛和意识模糊,右半边身体麻木和虚弱小时视力模糊,头痛和意识模糊,右半边身体
24、麻木和虚弱 PMx: HPT, 双侧动脉狭窄双侧动脉狭窄, 高血脂,过度劳累,大量吸烟。高血脂,过度劳累,大量吸烟。检查检查:血压血压 210/130mmHg言语混乱言语混乱, 眼底检查视神经乳头水肿眼底检查视神经乳头水肿右臂轻度运动功能减弱右臂轻度运动功能减弱(4/5) 实验室检查肌酐上升实验室检查肌酐上升ECG LVH脑脑CT 白质弥撒病变白质弥撒病变 高血压脑病高血压脑病案例案例-高血压脑病高血压脑病治疗治疗进入急诊抢救室进入急诊抢救室 开始静脉注射乌拉地尔开始静脉注射乌拉地尔25 mg +NS10ml 稀释后稀释后,在在5 min 内静脉缓慢内静脉缓慢注射注射根据血压改用乌拉地尔根据血
25、压改用乌拉地尔50100 mg +250 ml 液体中液体中,以以0.20.6mg/ min 速度维持静脉滴注速度维持静脉滴注,开始的开始的3个小时后,血压下降到个小时后,血压下降到190/100mmHg转归转归u乌拉地尔减量乌拉地尔减量0.10.4mg / min u 5小时内神经症状转变小时内神经症状转变u住院后第住院后第3天改为口服药方案天改为口服药方案u第第5天时没有改变天时没有改变-血压控制正常血压控制正常急诊常见高血压急症的治疗策略急诊常见高血压急症的治疗策略v主动脉夹层撕裂的进展常常是致命性的主动脉夹层撕裂的进展常常是致命性的v降压原则降压原则 保证脏器足够灌注保证脏器足够灌注
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