甲状腺外科的困惑和展望--李端树.pdf
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1、 Head & Neck中国甲状腺癌外科的困惑和展望中国甲状腺癌外科的困惑和展望复旦大学附属肿瘤医院 头颈外科 李端树甲状腺癌甲状腺癌-广受关注的学科广受关注的学科v广受关注:广受关注: 发病率逐年升高v参与科室众多参与科室众多 普外科 肿瘤外科 耳鼻喉头颈外科 核医学科 内分泌科Head & Neck甲状腺癌发病率上升甲状腺癌发病率上升vv美国美国vv19731973:3.6/103.6/10万万vv20022002: 8.7/10 8.7/10万万 vv上海上海vv20092009年成为上海市年成为上海市女性女性 第第5 5位位 常见恶性肿瘤常见恶性肿瘤女性发病率(女性发病率(1/101/
2、10万)万)男性发病率(男性发病率(1/101/10万)万)19731973年年2.322.324.674.6720092009年年8.598.5924.9324.93Head & Neck治疗手段治疗手段目前治疗的方法仍以外科手术为主辅助以:v甲状腺素治疗及I131同位素治疗v小部分应用化疗、放疗以及靶向药物治疗Head & Neck甲状腺癌的治疗甲状腺癌的治疗充满充满困惑困惑和和争议争议Head & Neck困惑困惑 1 1单侧分化型甲状腺癌单侧分化型甲状腺癌原发灶切除范围原发灶切除范围Head & Neckv观点一:全甲状腺切除术或近全甲状腺切除术。 (Total or Near tot
3、al thyroidectomy)(欧美观点 from ATA 、NCCN)Head & NeckHead & NeckHead & Neck该术式理论基础该术式理论基础v1、分化型甲状腺癌常为多灶性,42.4%65%, 并且有28.8%45%发生在对侧。v2、有利于术后放射性碘131的治疗,尤其是滤泡状癌。 v3、有利于通过TG监控肿瘤的复发与转移。Head & NeckHead & NeckHead & Neck该术式缺点该术式缺点v 临床实践中,的确发现全甲状腺切除术容易产生较多的术后并发症。 1 甲状腺功能减退(尤其对青少年的影响)。 2 甲状旁腺损伤机会明显增加 -可导致明显低钙血症
4、。 3 喉返神经损伤的机会增加。Head & NeckHead & NeckHead & Neck对于部分低危患者对于部分低危患者目前也有国外学者建议可行腺叶+峡部手术(ATA、NCCN)Head & Neckv观点二:甲状腺腺叶切除+峡部切除术Head & NeckHead & NeckHead & Neck该术式理论基础该术式理论基础 1在残留的甲状腺内真正有临床意义的复发复发远低于病理检测出的微小癌的概率国内报道仅为34.6Head & NeckHead & NeckHead & Neck该术式理论基础该术式理论基础 2大量回顾性研究证实: 腺叶切除 + 峡部切除术与全甲状腺切除术后患者
5、 10 年生存率生存率在统计学上无差异 Head & NeckHead & NeckHead & Neck腺叶+峡部切除与全甲状腺切除无统计学差异美国国家癌症数据库(national data base,NCBD):23605例分化型甲状腺癌十年总生存率Head & Neck该术式理论基础该术式理论基础 3行甲状腺腺叶切除+峡部切除术患者长期生存质量生存质量远优于行全甲状腺切除术Head & NeckHead & NeckHead & Neck该术式理论基础该术式理论基础 4如在随访期中对侧甲状腺出现肿瘤再次手术再次手术并不增加手术难度与并发症 Head & NeckHead & NeckHe
6、ad & Neck甚至日本有学者对甲状腺微小癌采用随访观察理由:在尸检中可以发现微小癌28%-36%Head & Neck 正因为分化性甲状腺癌的特殊临床生物学行为 至今尚没有前瞻性的大样本随机对照临床研究成果 争论也许还要继续下去 Head & NeckHead & NeckHead & Neck 长期以来,我院对单侧分化性甲 状腺癌均行患侧腺叶 + 峡部切除 术,其10年生存率为91.9%。Head & NeckHead & Neck复旦大学肿瘤医院的观点复旦大学肿瘤医院的观点 1Head & Neck复旦大学肿瘤医院的观点复旦大学肿瘤医院的观点 2对T3-4期的分化性甲状腺癌由于肿瘤已侵
7、犯邻近器官,手术常难以彻底清除为有利于进一步治疗,可考虑行全甲状腺切除术Head & NeckHead & NeckHead & Neck复旦大学肿瘤医院的观点复旦大学肿瘤医院的观点 3位于峡部的分化性甲状腺癌 行峡部切除+双侧甲状腺次全切除术Head & NeckHead & NeckHead & Neck 年龄年龄 性别性别 肿瘤大小肿瘤大小 肿瘤分化情况肿瘤分化情况 有无包膜外侵有无包膜外侵 区域淋巴结是否转移区域淋巴结是否转移高危组高危组低危组低危组积极治疗积极治疗或或保守治疗保守治疗个性化治疗Head & NeckHead & NeckHead & Neck国外低危患者标准国外低危患
8、者标准v单病灶1cmv无颈部放射治疗史v年龄45岁?v无淋巴结及远处转移v无甲状腺癌家族史国内对此标准大多认可对原发灶T1-T2Head & Neck单侧分化型甲状腺癌的全甲状腺切除指征单侧分化型甲状腺癌的全甲状腺切除指征v有颈部放疗史v有远处转移者v伴有双颈淋巴结转移vT3以上分期国内渐成共识国内渐成共识Head & Neck 由于没有前瞻性的研究资由于没有前瞻性的研究资料及影响因素太多,具体术式料及影响因素太多,具体术式可以根据循证医学的原则,进可以根据循证医学的原则,进一步探讨。一步探讨。Head & NeckHead & NeckHead & Neck困惑困惑 2 2预防性颈清扫指征预
9、防性颈清扫指征Head & NeckvA 临床颈淋巴结阳性v应行功能性或根治性颈淋巴结清扫术,已成为临床共识。Head & NeckHead & Neck颈淋巴结清扫术的指征颈淋巴结清扫术的指征Head & NeckHead & NeckHead & Neck颈淋巴结清扫术的指征颈淋巴结清扫术的指征B 临床颈淋巴结阴性是否行选择性颈淋巴结清扫术,目前国内争议较大。Head & Neck主张行预防性颈清扫主张行预防性颈清扫v只要肿瘤侵犯至包膜外v其区域淋巴结转移率可达5575v应行预防性颈淋巴结清扫术。Head & NeckHead & NeckHead & Neck理论依据理论依据 1 1淋巴
10、结转移会影响预后是分化性甲状腺癌的主要预后因素之一Head & NeckHead & NeckHead & Neckl在长期随访的临床N0患者,部分患者出现颈部淋巴结转移,给根治性手术带来困难l其中少数患者可能出现远处转移,影响预后l有资料报道:行选择性颈清扫术者的20年生存率优于未手术者。 Head & NeckHead & Neck理论依据理论依据 2 2Head & Neckl功能性颈清扫术对于大多数患者破坏性较轻l对生存质量影响不大。Head & NeckHead & Neck理论依据理论依据 3 3Head & Neck虽然分化性甲状腺癌颈淋巴结转移率较高但其真正有临床意义的仅占15
11、可以长期观察。Head & NeckHead & Neck不主张行颈清扫者不主张行颈清扫者Head & Neck在随访期间,一旦出现颈淋巴结转移再次手术并不影响预后也不增加手术危险性Head & NeckHead & Neck理论依据理论依据 1 1Head & Neck对临床N0患者行选择性颈清扫术并不改善预后但明显影响患者的外形与生活质量,尤其是年轻患者 Head & NeckHead & Neck理论依据理论依据 2 2Head & Neck分化性甲状腺癌中的滤泡状癌,颈淋巴结转移率低以血道转移为主故可以不行选择性颈清扫。Head & NeckHead & Neck理论依据理论依据 3
12、3Head & Neck 对临床N0的患者可以不行选择性颈淋巴结清扫术。 我科19852000年治疗1 8 1例临床N0的患者,仅有10例出现颈淋巴结转移 (5.5%)。Head & NeckHead & Neck复旦大学肿瘤医院的观点复旦大学肿瘤医院的观点 1Head & Neck 对临床N0的患者在处理原发灶时应同时清扫中央区淋巴结(VI区) 。 (主要包括:气管前、气管旁和中线Delphian淋巴结等)。Head & NeckHead & Neck复旦大学肿瘤医院的观点复旦大学肿瘤医院的观点 2Head & Neckv1 中央区淋巴结是甲状腺癌淋巴结转移的第一站,清扫此区可以减少颈侧部淋
13、巴结转移的可能性。由此可见中央区淋巴结清扫术对甲状腺癌的治疗非常重要。Head & NeckHead & Neck理论依据:理论依据:Head & Neckv2 该手术的最大特点是:既可达到根治目的,又可保留颈部的外形和功能。v3 如在随访期间出现颈部淋巴结转移,可再实施颈清扫术,并不影响预后。Head & NeckHead & Neck理论依据:理论依据:Head & Neckv4 由于中央区淋巴结与喉返神经解剖关系密切,一期清扫可以避免此区淋巴结发生转移再次手术时因组织疤痕反应而损伤喉返神经的可能性。Head & NeckHead & Neck理论依据:理论依据:Head & Neckv5
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