外地返岗人员排查表(模板).docx
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附件1 公司(工地)疫情摸底排查现场登记表一、外地返岗人员一般情况1.姓名: _2.性别:男 女3.现住址: 4.身份证: 5.职业: _6.联系电话: _ 二、流行病学史(一)接触情况1. 返岗前生活、工作场所是否有发热、咳嗽的病人:是 否2. 返岗前是否接触过患者:是否3. 返岗前是否接触过相关野生动物:是否 (二)农贸市场活动史1.返岗前是否去过农贸市场:是 否2.若您去过,您是农贸市场的:市场从业人员 供货/进货商 消费者 其他(含送饭、找人、途经等)_ (三)现有症状1.发热:是否2.咳嗽:是否3.胸闷:是否4.四肢乏力:是否5.其他:是否 备注:如摸底排查发现返岗前14天内接触过患者和野生动物,以及出现发热、咳嗽、胸闷等症状时请调查员及时反馈给各级防控工作联络员,并联系辖区医院做好相关防控工作。调查者签名:_ 调查时间:_年_月_
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