成都市医疗机构呼吸机相关性肺炎监测实施方案.doc
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1、成都市医疗机构呼吸机相关性肺炎监测实施方案(试行)一、前言呼吸机相关肺炎(ventilator-associated pheumonia,又称VAP)是指患者在气管插管或切开并行呼吸机治疗48h后至拔管后48h内发生的医院获得性肺炎,由于ICU患者机体抵抗力低下、插管操作不当破坏了呼吸道的正常防御屏障、呼吸机管路消毒不严等原因,造成呼吸机相关性肺炎在ICU病人中高发。据国内调查,VAP在ICU患者中发病率约为6-52,并已成为重症监护病房内主要的致死原因。美国NNIS系统1990年代开展对医院ICU患者VAP发病率监测,通过持续监测和反馈,10年内使VAP发病率显著下降,国内上海市等城市近年也
2、开始启动VAP目标性监测工作。我市目前ICU的目标性监测工作尚为空白,为将有限资源用在医院感染重点部门和重点环节,取得更好的预防控制成效,特制定本监测方案。二、监测目的1、掌握成都市医疗机构VAP的发病率;2、了解成都市医疗机构VAP发病的危险因素;3、针对可控制的危险因素制定预防控制措施,以降低VAP发病率。三、监测病例定义VAP诊断标准:气管插管或切开并行呼吸机治疗48h后至拔管后48h内发生的医院感染肺炎。医院感染肺炎诊断标准参照医院感染诊断标准(卫生部2001年版),见附件1。四、监测对象1、监测时间:2009年9月至2010年8月。2、监测医院:成都市设有ICU病房的二级及以上医疗机
3、构,其余医疗机构可参照执行。3、监测病例: 医疗机构内所有ICU病人。使用呼吸机是指应用机械通气,包括经鼻或经口腔气管插管或气管切开并置管者。被监测的病人必须是住进ICU时,该感染不存在也不处于潜伏期;病人转出ICU到其它病房后,应追踪观察48小时,此间确定的感染仍属ICU感染。VAP感染必须是发生在ICU,即月底转出ICU的病人,如48小时后发生感染的,感染日期记在下一月;48小时内发生感染的,则该感染日期为转出ICU的日期,记入转出当月感染数。四、监测内容与方法1、发病率监测由ICU医生或护士每天填写“ICU病人日志”(见附表1),发现疑似感染或感染病人时对ICU所有病人进行病情评分(见附
4、表4)。2、危险因素调查ICU病人发生感染时由医院感染管理人员审定后,组织填写呼吸机相关肺炎感染个案调查表(表4),同时取同病区、同时间段、临床病情评分相同或相近(相差1分)、年龄相近(相差不超过5岁)的病例做为1:1对照,填写附表2。3、感染病原体耐药表医院感染管理人员通过查阅实验室资料,填写感染病原体药敏表。 4、知晓率调查:由市监控办现场组织ICU病区内所有护士填写ICU护士插管护理与消毒灭菌知识问卷。 5、环境设施调查:由市监控办组织调查员现场填写ICU环境设施调查表。五、监测资料分析1、VAP发病率的计算公式: 使用呼吸机病人中肺部感染人数VAP发病率() = 1000 同期使用呼吸
5、机病人日数2、呼吸机使用率: 使用呼吸机日数呼吸机应用率= 病人3、平均ICU住院时间: ICU病人总住院日数平均ICU住院时间 = 当月新进ICU病人数+(当月第1天人数-下月第1天病人数)/2六、监测资料的汇总上报及反馈原则上每三月或累计病例达到50例以上时进行汇总反馈。计算出VAP发病率、呼吸机应用率,汇总药敏试验结果,分析危险因素,向被监测部门反馈,并向医院领导和相关部门汇报,根据监测结果采取相应措施。医院感染管理人员每季开始5日前向市医院感染监控办上报上一季的ICU病人日志和呼吸机相关肺炎个案调查表,上报邮箱地址:,ICU病人日志及感染病原体药敏表(EXCELL表格)和呼吸机相关肺炎
6、感染个案登记表(EPIDATA数据库)在市院感监控办邮箱(用户名:cdcdc_,密码:111111)下载。七、职责分工各相关医疗机构应高度重视医院感染目标性监测工作,将VAP监测工作纳入院内目标管理,加强组织领导,明确目标任务和职责分工;医院感染管理科职责:具体负责监测前人员培训,重点培训VAP诊断标准、调查表格填写方法等。监测方案实施时负责检查督导,汇总收集各类监测数据。每日到ICU收集感染病人信息,通过床旁调查和病历调查及时发现可疑感染,对病区报告的疑似感染进行调查核实,督促采样送检。每季将ICU病人日志、呼吸机相关肺炎感染个案登记表和呼吸机相关肺炎感染病原体耐药表上报市监控办,指导ICU
7、病房查找感染危险因素,提出预防控制措施,定期汇总分析数据,并以书面形式报告医院领导,反馈临床科室。 ICU病房职责:要指定专人(1-2人)负责实施监测,认真填写ICU病人日志;观察病人病情,发现感染迹象及时报告医院感染管理科;ICU病区主任和护士长负责向ICU所有医护人员通报监测结果,反馈信息,督促落实各项预防控制措施;市医院感染监控办:负责制定完善监测方案,开展监测技术培训,指导日常监测实施,协助医院分析感染危险因素并提出控制建议;汇总收集全市数据,定期向各医疗机构反馈,提出预防控制措施建议。八、质量控制市监控办组织二级以上医疗机构相关人员(医院感染管理科、ICU护士长等)进行专题培训,掌握
8、目标性监测方法和实施要求;市监控办将通过报表回访、现场检查等多种方式对各医疗机构监测方案实施情况进行不定期抽查,保证数据质量,杜绝漏报误报。九、终末考核本监测周期实施完毕,市监控办将组织专家对各医疗机构目标性监测工作实施情况及取得成效进行终末评估,同时结合日常检查结果,对各医疗机构进行总结评比,对不执行监测或弄虚作假的予以通报,对考核优秀者予以奖励。附件(表):1-1、ICU病人日志1-2、呼吸机相关肺炎感染个案调查表1-3、呼吸机相关肺炎病人感染病原体药敏表1-4、ICU监测病人临床病情分类标准及分值表1-5、 医院感染肺炎诊断标准附件2成都市医院手术部位感染监测方案(试行)一、监测目的了解
9、手术病人的切口感染率、危险因素,及时发现问题,以便及时采取措施,达到有效控制感染的目的。二、外科手术部位感染的定义按卫生部2001年颁布的医院感染诊断标准(试行)中将手术部位感染分为三类:表浅切口感染、深部切口感染、器官腔隙感染。三、监测手术类别医院可以选择一类或几类进行监测,或根据手术切口的类型选择一类或几类切口的手术参加监测,或选择具体的某种或某几种手术参加监测。监测主要针对经常性的手术和/或感染可能性大的手术。如果在同一台手术中进行多项手术,仅需监测所选手术。监测一般不包括下列手术:(1)内窥镜或腹腔镜手术。这些手术发生手术部位感染的风险较低,而且住院时间很短。(2)在手术室内未完全关闭
10、切口的手术。例如,扩创术、血肿引流。(3)诊断性手术。例如,活组织检查、支气管镜检查、吸引术、注射或导管插入术。四、监测周期和监测对象医院需要至少连续三个自然月的监测(具体周期医院自定)。监测对象为年月日开始至年月日期间接受选定类型手术治疗的所有病人,监测对象出院后要追踪至术后30天(无植入物)或1年(有植入物)。五、监测前准备1、与相关部门沟通协调,掌握本院使用的抗菌药物目录,了解本院外科手术后住院病人的数量和分布情况。2、与手术室及相关科室的主任说明该项目的意义和方法,取得支持和配合。3、对参与该项目监测科室的医护人员进行培训,明确各级人员的职责和任务,统一调查方法和填写格式,正确掌握外科
11、手术部位感染的定义及正确采集手术部位感染标本的方法。五、外科手术部位感染监测中各相关人员职责与任务 为了能保证手术部位感染调查工作顺利进行。资料准确、详尽,需要各级人员积极配合,各级人员职责与任务如下: 1、手术医生/麻醉医生 完善病案、手术麻醉记录,将感染相关征象和体征记录完全,特别是当切口发生变化时,详细描述切口分泌物的性质、颜色和量。手术记录中除病人的一般情况外请注册手术方式(腹腔镜、开腹)、手术名称、手术时长、手术中失血量、手术中输血量、麻醉评分、病人体重。记录参加手术人员、特别是主刀、第一助手;手术引流:手术后的病情记录、抗菌药物应用与更改目的等。争取定时间换药,并通知医院感染管理部
12、门,以便安排专职人员观察切口情况。怀疑有术后手术部位感染者,送分泌物常规检查+革兰染色,必要时做细菌培养。围手术期抗菌药物的应用注明手术前或手术中用药,手术前用药注明用药的时间、地点(手术室、病房)。 2、病室感控护士了解手术后患者体温及手术切口情况,发现切口有异常分泌物,及时上报,提醒、协助医生做切口分泌物检查;做好手术患者的入院宣教和出院指导,准确留存患者出院后联系方式,并告知患者手术后手术部位如有红肿、热痛、化脓等情况及时与医生和医院感染监控专职人员联系。 3、医院感染监控专职人员 每天去病房了解、登记被监测手术病人情况,与手术医生确定换药时间,查看手术切口愈合情况,督促医生对异常切口分
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