最新医学伦理学PPTppt课件.ppt
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1、全科医师是全科医疗的执行者,全科医师是以人为本,以家庭为单位,提供不分性别、年龄,持续性、全面性、协调性和预防性的照顾。全科医师服务的主旨即为在确保不论在任何医疗环境或医疗体系下,全科医师均需提供以家庭为中心的持续性、周全性的高品质的医疗保健服务。 在儿童成长发育期间,对其以及家庭和社会的调适给予足够的支持有强烈的愿望来满足病人的最大满意度,认识到与病人保持良好的医患关系的重要性认识到在提供整体化、人性化的医疗照顾时,还需要考虑到生理、心理和社会等层面在社区医疗中,需扮演社区所有医疗资源协调者的角色-以家庭为单位的健康照顾是全科医学的原则之一,也是全科医疗服务的专业特征。-疾病和健康与个人特征
2、、生活关系、生活环境、人际关系等密切相关。-家庭成员关系及家庭本身对病人的治疗及康复具有重要意义,人的一生有一半以上的时间在家里。-疾病谱改变、社会老龄化 家庭价值-现代家庭结构趋于简单,核心家庭取代传统大家庭,许多家庭功能逐渐向社会转移,家庭内部资源缺乏、适应性下降,家庭关系稳定性下降。-家庭是社会的细胞,是开展卫生保健最基本的单位;全科医生提供的家庭服务-重点:促使家庭更好地照顾病人和为病人的康复 创造良好条件-优势:在为家庭若干成员长期服务中形成的对家 庭背景的全面了解-服务层次:给予家庭最起码的关心提供有关医疗信息和咨询提供同情与支持,帮助处理 “家庭危机”对家庭功能进行系统评价和实施
3、必要的干预措施家庭的定义Smilkstein把家庭的定义定为:家庭是指能提供社会支持,其成员在出现身体或情感危机时能向其寻求帮助的一些亲密者所组成的团体。 -定义1:在同一处居住的,靠血缘、婚姻或收养关系联系在一起的,两个或更多的人所组成的单位。-定义2:是通过生物学关系、情感关系或法律关系连接在一起的一个群体。家庭的特点(1)行为共同性(2)角色稳定性(3)关系情感性。一、家庭的类型一、家庭的类型1核心家庭(nuclear family)核心家庭是指由父母及其未婚子女所组成的家庭和/或无子女家庭。特点是:规模小,结构简单,一般只有一个权力中心,比较容易做出决定。缺点:可以利用的内外资源少,获
4、得的支持有限,一旦出现家庭危机,往往很难寻求到有效的家庭支持。 丁克家庭丁克家庭:夫妇均在工作,且无子女的家庭比例比例: 西方国家 80% 大 陆 67% 台 湾 56%2扩展家庭(exended family)由存在血亲、姻亲或收养关系的两代以上的亲人组成的家庭,包括主干家庭(linear family)、联合家庭(composite family)、联合主干家庭(joint-stem family)。主干家庭主干家庭主干家庭是指由一对已婚夫妻及其至少一位的父母或祖父母,以及其他未婚亲属所组成的家庭。 特征:除有一个权力和活动中心外,还有 一个次中心;每一代只有一对夫妇。 比例比例:大 陆
5、24% 台 湾 29%联合家庭联合家庭是指一对以上的已婚兄弟姊妹所组成的家庭。比例比例: 大 陆 较少 台 湾 9%联合主干家庭联合主干家庭联合主干家庭是由一对已婚夫妻,至少一位夫或妻的父母或祖父母,至少一对夫或妻的已婚兄弟姊妹,及其他未婚亲属所组成。特点:家庭规模大,家庭成员多关系、结构复杂可以有多个权力中心可获得、可利用的家庭内外资源更多,更广应对家庭压力、家庭危机的能力也更强 3其他家庭类型包括单亲家庭、单身家庭、同居家庭、群居家庭以及同性恋家庭等。特点:缺乏传统家庭应有的家庭结构家庭功能不完善能获得家庭内外资源较少其本身结构的不完善也被认为对家庭成员的健康与疾病的恢复均有不利的影响。家
6、庭结构家庭内部的构成和运行机制反映家庭成员之间的相互作用和相互关系 相互关系: 家庭权力结构 家庭角色 家庭沟通类型 家庭界线 家庭气氛与生活空间 家庭价值观 家庭权力结构权力中心:权力中心:一家之主 可约定俗成 继 承 发展趋势 :受感情和经济因素影响 向民主、自由的家庭权力形式转变 理想的权力中心:能及时作出正确决定 组织统一行动 允许成员的个性发展, 有独立性和自由度权力结构类型权力结构类型: 传统权威型 社会文化传统 工具权威型 经济大权 分享权威型 能力和兴趣 感情权威型 “妻管严”家庭角色家庭角色家庭角色:是成员在家庭中的特定身份,代表在家中所应执行的职能,反映在家中的相对位置和相
7、互关系。角色期待角色期待 :按照社会和家庭为其规定的特定模式去规范角色的行为;如:传统的“女主内,男主外”。角色学习角色学习:学习角色的责任、权利、义务、态度和 情感,具有终生性。角色冲突角色冲突 :实现不了角色期待,适应不了角色转移而产生的矛盾、冲突心理。 “婆媳吵架”、“子女培养”家庭角色功能评价家庭对某一角色的期望是一致的;各家庭成员都能适应自己的角色模式;家庭的角色模式符合社会规范,被社会接受;家庭角色能满足成员的心理需要,乐意不反感;家庭角色具有一定的弹性,能适应角色转换,承担各种不同的角色。家庭沟通类型沟通沟通 成员间相互作用的关键 相互间交换信息、沟通感情、调控行为和维 持家庭稳
8、定的手段情感性沟通情感性沟通:内容与情感有关,如“我爱你” 受损 家庭功能不良早期机械性沟通机械性沟通:一般信息或与家居活动的动作有关,如“今晚我加班” 、“把盐递给我” 中断 家庭功能障碍严重清晰、模糊性沟通清晰、模糊性沟通直接、掩饰性沟通直接、掩饰性沟通家庭沟通应明白而直接家庭沟通应明白而直接家庭界线家庭界线 成员在家庭内、外活动的规则 家庭借界限维护稳定 界限不清:外人容易介入、家庭易于松散、受外界的干扰和威胁 极端封闭:缺乏正常的社会交往与信息交流,家庭缺乏活力家庭气氛与生活空间家庭气氛与生活空间良好的家庭感情气氛和合适的生活空间有利家庭及其成员的健康与发展。 家长(权力中心)的性格家
9、庭价值观指家庭判断是非的标准以及对某件事情的价值所持的态度,影响着家庭成员对外界干预的感受和反映性行为。家庭的疾病观、健康观、宗教观直接关系到成员的就医行为、遵医性、实行预防措施、改正不良行为等。全科医生应了解家庭的价值观,特别是健康观。和家庭一起制定防、治、保、康计划。家庭的功能满足感情需要的功能生殖和性需要的调节功能抚养和赡养的功能社会化功能经济的功能赋予成员地位的功能生理心理社会社会化功能社会化功能:家庭传授给成员社会技巧的知识,发展他们建立人际关系的能力,学会如何与同代和异代人相处,胜任自己的社会角色等 。二、家庭对健康的影响二、家庭对健康的影响1. 遗传上的影响血友病、海洋性贫血、G
10、-6-PD缺乏症等。另外还有一些疾病的发生与家庭的疾病史有非常密切的关系:肺结核、偏头痛、躁狂症、多发性硬化症、强直性脊柱炎、I型糖尿病、乳癌等。而消化性溃疡、II型糖尿病、高血压、肠癌、酒精中毒等,同样也与家庭有很密切的关系。2.家庭对儿童发育的影响有许多证据表明儿童的生理与行为异常与他们家庭功能障碍有关。异常的亲子关系会影响儿童的发展,往往会导致从轻微的行为异常到严重的身体伤害等后果。 家庭是儿童生理、心理、社会性成熟的必要环境与条件家庭是儿童生理、心理、社会性成熟的必要环境与条件 父母的行为父母的行为 儿童人格形成儿童人格形成 发展关键期 孩子孩子3个月至个月至4岁岁 避免孩子与父母分离
11、避免孩子与父母分离 长期丧失父母照顾长期丧失父母照顾 自杀、抑郁和社会病态人格自杀、抑郁和社会病态人格 家庭功能家庭功能 儿童身体健康、儿童身体健康、儿童的社会化儿童的社会化 儿童智力、个性、意志品质儿童智力、个性、意志品质3.家庭对患病率的影响神经症患者的配偶也会有患神经症的倾向。 不正常的家庭功能是低体重儿出生的预测指标之一 4.家庭对疾病蔓延的影响感染传入家庭的顺序为6岁前已上学的儿童、学龄前儿童、6岁后上学的儿童、母亲、父亲。 5.家庭对成年人患病率和死亡率的影响丧偶者、离婚者和单身者比结婚的人群有较高的死亡率 。 年轻鳏夫的多种疾病的死亡率比普通组高 10 倍 结核病高 12 倍 神
12、经系统疾病高 8 倍 心血管病高 510 倍 呼吸道疾病高 8 倍 再婚后,他们的死亡率低于普通对照组 生活压力事件 疾病发生 家庭对健康的保护作用家庭成员有成串就医情形出现时,需要警惕该家庭是否出现家庭问题、家庭压力是否过大。6.家庭对疾病恢复的影响家庭的支持对于疾病的治疗和恢复无疑是非常重要的,尤其在患慢性疾病和残疾的患者中最为明显。 家庭的支持对慢性病、残疾的治疗和康复影响大 家庭的合作和监督是糖尿病人控制饮食的关键 脑中风瘫痪等慢性病人的康复跟家人支持密切相关家庭对健康影响的可能机制直接影响心理和生理 家庭压力、生活事件 个体的情绪状态 生理、心理变化 病态影响行为 家庭 影响个体健康
13、行为(饮食、锻炼、吸烟、遵医嘱性、就医频度等) 影响个体健康家庭资源为维持家庭基本功能,应付紧张事件和危机状态所需要的物质和精神上的支,可分为家庭内资源和家庭外资源。 家庭资源的充足与否,直接关系到家庭及其成员对压力和危机的适应能力。 全科医生:通过与病人、家属会谈或家访 了解病人的家庭资源状况 评估内外资源的丰富程度 发挥协调者的作用家庭内资源经济支持经济支持:家庭提供物质生活条件、负担医疗保健和社会生活费用的能力维护支持维护支持:家庭对家庭成员的信心、尊严、名誉、地位、权利的保护健康防护健康防护:家庭促进家庭成员健康的能力,做出防病治病决策的能力,照顾患病成员的能力以及家庭成员自我保健能力
14、情感支持情感支持:家庭给其成员提供满足情感需要、精神慰籍、相互关心的能力信息教育信息教育:家庭给家庭成员提供医疗信息及各种防病治病建议以便家庭成员进行抉择结构支持结构支持:家庭可以在家庭住所或结构、家庭设施和布置等方面作适当的变化家庭外资源社会资源社会资源:来自于亲朋好友、同事、领导和社会团体的支持文化资源文化资源:来自于文化教育、文化传统和文化背景的支持宗教资源宗教资源:来自于宗教信仰、宗教文化、宗教团体的支持经济资源经济资源:来自于家庭外的收入及赞助,如社会福利、赞助、保险等教育资源教育资源:与教育制度、教育水平、教育方式和接受教育的程度有关的支持环境资源环境资源:与居住处周围的自然环境和
15、社会环境有关的支持,如邻居、社区设施、空气、水、土壤等卫生服务资源卫生服务资源:与医疗卫生制度,卫生服务的可用性、可及性,家庭对医疗服务的熟悉程度等有关的支持健康的家庭:是指家庭成员能够感受到家庭的凝聚力,能提供家庭成员足够的资源和身心滋养来应对个人成长以及面对生活中各种挑战的需要。健康的家庭具备相同的特点成员角色与家庭关系具有弹性;每个成员都相当具有自主性或个性化,但在家庭内外仍有高度参与性;相互间的沟通开放而且诚挚;具备温馨、关怀及支持的家庭环境;能促进家庭成员的成长。 家庭危机生活压力事件生活压力事件:家庭在其发展过程中不断出现的威胁家庭完整性、家庭的发展甚至生存的因素。家庭没有能力应付
16、这些事件,将损害家庭的功能,出现家庭危机。家庭危机家庭危机实际上是家庭功能被破坏,家庭平衡被打破的状态。家庭危机主要来源于家庭内部的生活压力事件。生活压力事件分类:家庭生活事件 丧偶、离婚 个人生活事件 伤病、违法 工作生活事件 失业、退休 经济生活事件 贷款生活事件对健康的影响生活事件对健康的影响生活压力事件的压力大小是难测量的,通过观察生活事件对家庭、个人及健康状况的发生、发展的影响来反映压力的程度。Holmes根据人们对生活事件的身体承受能力归纳生活事件并且划分等级,以生活变化单位(life change units LCU)进行评分。研究发现: LCU大小与10年内重大健康变化有关。
17、一年内LCU超过200单位,发生身心疾病的概率很高。 一年内LCU超过300单位,来年生病的可能性达80%。 居丧一年的死亡率比对照组高7倍 丧妻的男性冠心病发病率比对照组高40%表表4-1 中国正常人生活事件评定量表(单位中国正常人生活事件评定量表(单位LCU)如果患者生活事件得分相加在15199LCU之间:30%的人会出现病症;200299LCU之间:50%的人会出现病症;300LCU:80%的人出现病症。 常见的生活事件 1.不良的亲情(inadequate parenting)问题的产生是由于双亲、儿童和环境压力综合作用的结果。全科医师不能只注意个人的行为,而忽略父母与儿童之间互动的关
18、系。2.冲突(conflict)每个家庭都有冲突存在,如何处理和解决冲突决定了家庭功能的好坏。当家庭中存在持久的未解决冲突时,就会导致家庭压力过大,成人或儿童会出现忧郁、身体伤害、身心症状、儿童在学校行为不检等问题,甚至有时会出现家庭成员以成串的疾病状况就诊的现象。 3.离婚(divorce)当家庭出现问题,双亲离婚时,儿童是最容易受到影响的。五岁以下的儿童比较容易出现成长退化的现象:如进食和如厕出现问题、尿床、睡眠障碍、焦虑等。学龄期儿童可能会有求学问题、出现身心症状、尿床和梦魇。年长的儿童常常会出现情绪容易激动、多疑、不容易相信他人等问题。 孩子是最大的受害者: 忧郁情绪、畏缩心理生活问题
19、、学习问题情感问题4.生病或残疾(illness ordisability)家人若出现严重的疾病或残疾时对家庭生活的影响是巨大而长远的。其产生的后果会根据疾病的类型和其在家庭中角色的不同而有所不同。而当医护人员和家人专注于患者时,会忽略家人在照顾时的辛劳,而家中的有些成员可能会因此掩盖自己的病痛、心理上的问题,这样当其他人注意到这些问题时往往已经太晚,这就是所谓的“隐性病人”(hidden patient)。 5.丧失亲人(bereavement) 严重的感情创伤事件,身心影响巨大 孤独、愤怒、内疚、失去生活目标,甚至自杀 出现食欲下降、体重减轻、腹泻、疼痛失去自己所爱的人,对每个人都会造成身
20、心的巨大伤害。所以在患者遇到丧失亲人的问题时,医师应该让他适当地表达以及发泄他的哀伤,同时需要特别注意那些不能表达哀伤的患者,因为这些病人往往比较容易出现精神崩溃和自杀。6.贫困(poverty)贫困对于健康的影响是不言而喻的。营养不良、居住拥挤、环境污染以及不重视卫生等,贫困往往成为患病的主要原因。7.失业(unemployment)对社会人群来说,工作是与收入、自尊、社会地位联系在一起的,失去工作也意味着这一切的丧失,会对个人与家庭造成巨大的冲击和伤害,在健康问题上最直接的表现就是家庭成员患病率和死亡率升高。8. 搬迁(uprooting)搬迁对家庭的影响和破坏是巨大的,当然这种伤害会依搬
21、迁的类型不同而变化,同时搬迁对不同的家庭成员的影响也是不同的。对渴求上进的人而言,搬迁可能是他希望的挑战,但对儿童、妇女来说,重新建立人际关系,重新寻求友谊,都可能带来过大的压力。家庭危机常见原因1、家庭成员增加家庭危机常见原因2、家庭成员减少家庭危机常见原因3、不道德事件家庭危机常见原因4、地位改变几种家庭危机的原因和特点几种家庭危机的原因和特点四、家庭生活周期四、家庭生活周期 家庭周期具有下列特点: (1)随时间而发生变化(2)有起点以及终点(3)每个家庭都随着阶段发展(4)每个阶段都存在其特定的发展课题(5)家庭周期存在正常的变迁和意外的危机(6)家庭生活周期是生物学、行为学以及社会程序
22、的传递。 家庭生活周期家庭生活周期对于家庭生活周期的各个阶段可能出现的问题,全科医师需要了解下列内容: 1.单身与原始家庭还存在何种联系?什么是他的生活目标?2.新婚夫妇与原始家庭的关系存在何种改变?他们彼此分享哪些事物?哪些事物没有分享?(财产/价值观/情感等)夫妻关系对时间、金钱、朋友、事业、事务存在哪些影响?相互间的期望是否契合?3.第一个孩子诞生夫妻间的关系有哪些改变?如何分担对孩子的责任?如何处理子女的行为以及对其有哪些限制?夫妻与其原始家庭的关系有哪些改变?4.有学龄期儿童的家庭家庭如何适应孩子的学校生活?婚姻关系有哪些变化?哪些活动会以家庭为单位参加?5.有青春期子女的家庭子女如
23、何在责任与自由、依赖与独立之间取得平衡,彼此间是否讨论过性的问题(青春期性的问题以及配偶彼此间性的问题)?配偶与其原始家庭间的关系存在哪些改变?6.子女离家的家庭家庭角色有哪些变化?父母与子女间存在哪些联系?配偶间的婚姻关系有哪些改变?7.中年期夫妻过去用于承担父母任务的时间现在如何打发?家庭中有哪些失落(成员/角色)发生?家庭中有哪些问题(健康/婚姻关系/独立性等)发生?有哪些生理改变发生?8.老化的家庭夫妻如何适应退休后的生活?对于老年的需要都做了哪些准备?家庭中有哪些问题(健康/婚姻关系/独立性等)发生?存在哪些生理上的改变?五、家庭健康问题评估五、家庭健康问题评估 家庭评估(Famil
24、y Assessment)目的:了解家庭的结构和功能 分析家庭与个人健康状况 掌握健康问题的真正来源内容:家庭及其成员的基本资料收集 家庭结构的评估 家庭生活周期阶段的判断 家庭压力和危机的评估 家庭功能的评估 家庭资源的了解方法: 家系图 家庭的客观资料 家庭圈 成员对家庭功能状态的主观感觉 家庭关怀度指数 McMaster家庭评估模型 有功能障碍家庭的整体性评估 ECO-MAP图 家庭外资源的评估家庭基本资料家庭环境 地理位置、周边环境、家居条件、邻里关系、社区服务状况家庭成员的基本情况 姓名、性别、年龄、角色、职业、教育、婚姻、主要健康问题家庭经济状况 主要来源、年均收入、人均收入、年均
25、开销、年度积累、消费观念、经济目标家庭健康生活 家庭生活周期、家庭生活事件、主要生活方式、家庭健康信念、自我保健和利用卫生资源的方法与途径哪些情况下需要进行评估1.患者因为非特异性的症状频繁就诊 比如头痛、背痛、腹痛等,特别是经过检查没有发现任何器质性病变的。2.家庭成员过度利用医疗保健机构或出现不同家庭成员频繁就诊。3.在治疗慢性疾病时遇到问题,如遵医嘱性下降;高血压患者血压控制不佳;糖尿病患者血糖控制不佳、反复波动,甚至出现昏迷;哮喘患者频繁发作等。4.所照顾的家庭出现“涟漪效应”(ripple effect) 这是指家庭中的不同成员出现同样的严重疾病的症状或家庭中接连出现严重疾病患者。5
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