中药学基础知识中药药性,配伍及其中药调剂(薛玲).doc

.\ 中药学基础知识——药性、配伍及中药调剂 薛玲 第一部分 概述 中药是指在中医理论指导下应用的天然药物及其制品，包括中药材、中药饮片和中成药。中药学是研究中药的基本理论，以及中药的来源、产地、炮制、性能、功效及临床应用的一门学科。中药是以植物，动物、矿物为主要来源，尤以植物为多。故传统的中药专著称之为“本草”。我国地域辽阔，跨寒，温、热三带，天南地北，平原，高山，丘陵，盆地，各处有着非常丰富的中草药资源，为世界著名的天然药材国家。据不完全统计，各地目前使用的中草药已达五千多种。 一、中药药性 中医把药物与疗效有关的性质和性能统称为“药性”，它包括药物发挥疗效的物质基础和治疗过程中所体现出来的作用，是药物性质与功能的高度概括。研究药性形成的机制及其运用规律的理论称为药性理论。药性理论是我国历代医学家在长期用药实践中，以阴阳五行、脏腑经络、气血津液等中医理论为依据，根据药物的各种性质及所表现出来的治疗作用总结出来的用药规律，包括四气五味、升降浮沉、归经、配伍、禁忌及有毒无毒等。 四气，是指寒、热、温、凉四种不同的药性，又叫“四性”。其中温热与寒凉属两类不同的性质。温与热,寒与凉是性质相同仅在程度上的差异。药物寒、热、温、凉的性质是古时医家从药物作用于人体所发生的反应概括出来的,是与所治疗疾病的寒热性质相对而言的。能减轻或消除热证的药,一般属于凉性或寒性。反之,能减轻或消除寒证的药物一般属温性和热性。 五味是指药物具有辛、甘、酸、苦、咸五种不同的味道,原是通过口尝而得知的,逐渐发展为利用医疗作用来说明药物的味,“神农尝百草,一日而遇七十毒。”古人在长期尝试药物的过程中,发现不同味道的药对疾病产生不同的作用；相同味道的药,其作用也有相近和共同之处，而后逐渐演变成中药药性的五味。然而,中药的味,其实也是其所含化学物的滋味。如含生物碱类的中药大多具有苦味,由于生物碱类物质大多具有良好的治病疗效。含一些无机盐类如钠、钾、钙、镁的药物大都具有咸味。含有机酸类如苹果酸、酒石酸、枸橼酸等的药物则具有酸味。含糖类、氨基酸、淀粉类的药物则具有甘味。含挥发油的药物则具有辛味。以五味归纳出的中药五类基本作用,也主要是中药中的一些能治病的化学物质所表现的药理作用。 升降浮沉也是从用药实践中总结出来的药性理论．主要是表示药物对人体气机的影响，是与疾病中气机逆乱的趋向相对而言的。中医认为，人体气机有升降出入四种基本运动形式，一旦升降出入反常便导致疾病的发生。实践中发现，能使气“升”的药物往往也能使气“浮”，能使气“沉”的药物往往也能使气“降”，所以，中医常按作用趋向将药物分为升浮药与沉降药两类。升浮药属阳，沉降药属阴。此外，中医有时还用升降浮沉表示药物所治疾病的大致部位，认为，具有升浮之性的药物能治上焦病证，具有沉降之性的药物能治下焦病证。 归经是指药物对机体某些脏腑经络的病变起着选择性的治疗作用,也就是指药物治病的适应范围和作用的部位。中药口服后,其中的药效物质经吸收入血液循环后可达身体的各个部位。然而,中药口服后并不是对全身各部位都发生作用,而是只对某个或某几个部位发挥作用,即药物对机体某部位有选择的作用。 归经是中医在用药治病长期临床实践中发现的药物作用的又一特性同属性寒的药可用来治疗热病,但又有清肺热和清肝热的不同；同是补气药也有补肺、补脾、补肾的差异,从而发现药物在机体产生效应的部位有侧重,将这一对药物作用特性的认识用脏腑经络理论加以归纳,使之系统化便形成了归经理论。然而,中药归经的作用特性其根本也是由于中药中的药效物质不同,对机体不同的部位产生不同的药理作用的结果。 毒性一般是指药物对机体所产生的不良影响及损害性。毒物一般是指对机体发生化学或物理作用，能损害机体，引起功能障碍、疾病甚至是死亡的物质。剧毒药是指中毒剂量与治疗剂量比较接近，或某些治疗量已达到中毒剂量范围，因此治疗用药时安全系数小；或是指毒性对机体组织器官损害强烈，可产生严重或不可逆后果。 二、中药配伍与调剂 中药的配伍与调制主要包括中药的配伍、禁忌、用量和用法及调配等内容。 配伍是根据病情需要和药物的性能，将两种及两种以上的药物配合应用的方法。在病情较为复杂，单味药难以达到治疗要求时，便需要同时使用两种及两种以上的药物。药物经过配伍后，药与药之间就会发生某些相互作用，从而产生不同的效果，如有的能增进或减低原有疗效，有的能抑制或消除毒性或刺激性，有的则能产生毒性或副作用等。 用药禁忌，是指医生在给病人开药时应避免的事项。主要包括三个方面。配伍禁忌，是指某些药物一经配伍使用，就会降低或失去药效，甚至产生毒性和（或）强烈的副作用，属于禁止使用的范畴；妊娠用药禁忌，是指某些药物具有损害胎儿甚至导致流产的副作用，应该作为孕妇禁忌的药物；服药时的饮食禁忌，服药的同时或治疗期间的饮食禁忌，俗称“忌口”。 中药的用量，也叫“剂量”，一般以克(g)为单位。一般各药的“用量”是指“常用量”，即干燥药材在复方(两味及两味以上的处方)汤剂中的成人一日水煎服量。大多数药的常用量为10g左右，一般质地较轻的药用量较小(多为3一10g)；质地坚硬的药用量较大(多为15—30g)。中药用量的大小，对疗效有直接影响，用量过小达不到治疗目的，用量过大不但达不到预期疗效，甚至损伤正气造成不良后果。因此，掌握药物的用量是十分重要的。每种药物的用量，要根据药物的性质、配伍、剂型和人的年龄、体质、病情及季节气候、地域等多方面情况，予以全面考虑而确定。 中药处方，凡载有药品名称、数量等内容和制备任何一种药剂的书面文件，都可称为处方。中药处方是医师辨证论治的书面记录和凭证，可作为中药调剂工作的依据。君、臣、佐、使是中药处方的基本组方原则。处方一般由处方前记、处方正文和处方后记三部分组成 。中药的调剂就是按照中药的处方，进行调配、复核、发药的过程。 中药汤剂的煎服法，历代医家对汤剂的煎法都很重视。清代名医徐灵胎在《医学源流论》中说：“煎药之法，最宜深讲，药之效与不效，全在乎此。”中药汤剂煎煮时应选用适宜容器，煎煮时所用火力、煎煮时间及药物煎好后的服用方法、服用时间都应根据药材特性和病情而定。 第二部分 基本概念、基本知识、重点、难点 一、中药药性 （一）四气 就是寒热温凉四种不同的药性，又称四性。它反应药物对人体阴阳盛衰、寒热变化的作用倾向，为药性理论的重要组成部分，是说明药物作用的主要理论依据。 药性的寒热温凉是由药物作用于人体所产生的不同反应和所获得的不同疗效而总结出来的。寒凉与温热是阴阳两类不同的属性。寒与凉，温与热仅是程度上的差异，微寒即是凉，大温即是热。寒凉药物多有清热泻火，解毒凉血，生津止渴等作用，能够治疗热性病证，如石膏、黄连，栀子，知母等：温热药物多有散寒温中，助阳通脉，温经止痛等作用，能够治疗寒性病证，如干姜，附子、吴茱萸，桂枝等。此外，还有一种平性药，其药性较平和，偏寒偏热不甚显著，仅是微凉微温之性，但也具偏温偏凉之不同，故仍称“四性。疾病的发生，皆由机体阴阳失去相对平衡的结果。因此，治疗疾病就是通过药物的性能的偏热偏寒以纠正机体的阴阳失衡。即《内经》中所说的“热者寒之，寒者热之”治疗原则。 四气都可随炮制而改变，如温性的天南星可治寒痰，用寒性的胆汁炮制后，成为凉性的胆南星，不治寒痰而治热痰；再如寒性的生地黄，经过蒸制后就转变为温性的熟地黄，作用也由凉血变为补血。 （二）五味 五味是指药物有辛、甘、酸、苦、咸五种不同的味道，后人增加淡味和涩味，但习惯仍称“五味”。古人在用药实践中发现，许多同味药物往往有相类似的治疗作用，如黄连、黄芩、黄柏、大黄都是苦味，都有清热泻火的功效；再如人参、甘草、黄芪、当归都有甘味，又都有补益作用；于是就用“苦”来代表“泻火”；用“甘”来代表“补益”。后来形成这样的习惯：凡能泻火的药物都叫苦味药，凡能补益的药物都叫甘味药，而不论它是否有苦味或甘味。这样，“五味”就成了药物功效的代名词，不能完全反映药物实际味道了。所以五味的产生，虽源于口尝，但更主要的则是通过长期的临床实践观察，从不同味道药物作用于人体所产生的不同反应和获得不同的治疗效果总结归纳出来的。即五味不仅是药物味道的反映，更重要的是对药物作用的高度概括，而后者构成了五味理论的主要内容。各种药味所代表的功效如下： 1.辛，辛能散、能行，即有发散、行气、行血的作用。如麻黄、荆芥之辛能发散风寒之邪以解表，木香、香附之辛可以行气滞除胀满，川芎、红花之辛可以活血行瘀等。 2.甘，甘能补益、和中、缓急，常用于治虚弱病证，为滋补强壮药。如人参、黄芪之甘可补气，熟地之甘能补血滋肾，甘草、饴糖之甘能和中、能缓急止痛。 3.酸，酸和涩味有收敛固涩的作用，常用于久泻、多汗、遗精、带下等证。如诃子、乌梅之涩肠止泻，金樱子之涩精止带，五味子之收敛止汗。 4.苦，苦能泄、能燥、能坚阴。泄，即通泄、降泄、清泄之意，如大黄之苦泻热通便，黄连之苦清热泻火，杏仁之苦降肺气以止咳平喘；燥，指燥湿，如苍术之苦，燥湿以除寒湿病痛，黄柏之苦，清热燥湿能疗湿热为患；坚阴，即保护津液之意，指苦寒泻热、清热以护阴，如黄柏之苦，能泻相火以坚肾阴。 5.咸，咸能泻下、能软坚。常用于治疗痞块、瘰疠、痰核等。如芒硝之咸软坚通便，昆布、海藻之咸，软坚散结疗瘿瘤，牡蛎之咸，软坚散结治瘰疬、痰核。 淡，即无明显偏味，其能渗湿利水，常用于湿阻，小便不利，水肿等病证。如茯苓、薏苡仁之淡，能渗湿利尿。 五味中辛、甘、淡属阳，酸、涩、苦、咸属阴。 有些药物其味有两种以上，如肉桂辛甘、玄参苦咸。有兼味者，作用多较复杂。 （三）升降浮沉 升、降、浮、沉是指药物的四种作用趋向。升是上升，降是下降，浮是向外，沉是向内。中医认为，人体气机有升降出入四种基本运动形式，一旦升降出入反常便导致疾病的发生。例如中焦脾气以上升为顺，若中气下陷会导致胃下垂、脱肛等病变，服用中药黄芪能提升下垂的脏腑，使之恢复正常位置，故认为黄芪有使气上“升”的性质；例二，正常人体在体温升高时便会出汗，向外散发阳气以降温，而风寒感冒表实证患者因邪郁气机，常见发高烧而无汗，服用中药麻黄可使汗出热退，故认为麻黄有使气向外“浮”的性质；例三，中药半夏能治疗胃气上逆引起的呕吐，故认为半夏有使气向下“降”的性质；例四，中药麻黄根能制止津气外泄引起的自汗盗汗，故认为麻黄根有使气向内“沉”的性质。中医有时还用升降浮沉表示药物所治疾病的大致部位，认为，能治上焦病证的药物具有升浮之性，能治下焦病证的药物具有沉降之性。大部分药物升降浮沉的作用是明显的，但有少部分药物升降浮沉的作用趋势不明显或存在双向性，如麻黄既能发汗(向外)，又能平喘(向下)、利尿(向下)；川芎既能上行巅顶止头痛，又能下行血海通月经。 利用药物升降浮沉理论指导临床用药，必须参照病位与病势灵活运用。具体而言，一是逆其病势而治，即病势上逆者，宜降不宜升，病势下陷者，宜升不宜降。二是顺应病位而治，即病位在上在表者宜升浮不宜沉降，病位在下在里者宜沉降不宜升浮；总之，根据药物升降浮沉的性能，作用于相应的病位，因势利导，祛邪外出，从而调整脏腑气机的紊乱，达到治愈疾病的目的。 药物的升降浮沉与四气五味、炮制、配伍有密切关系。一般来说，性温热、味辛甘的药物，大多为升浮药；性寒凉、味苦酸咸的药物，大多为沉降药。在炮制理论中，有酒制升浮，姜制发散，醋制收敛，盐制下行等说法。在方剂配伍中，少量升浮药配大量沉降药则随其下降；少量沉降药与大队升浮药同用可随之上升。有些药物甚至可决定方剂中药物的作用趋向，如桔梗能载药上行，牛膝能引药下降等。 综上所述，药物的升降浮沉是受多种因素的影响，升降浮沉在一定的条件下可相互转化，正如李时珍所说：“升降在物，亦在人也”。 （四）归经 归经是指药物对机体某部分的选择性作用。归经指明了药物治病的适用范围，说明了药效所在，药物的归经不同，治疗定位也就不同。归经是以脏腑经络理论为基础，以所治具体病症为依据的。 中医把人体的各个部位、各种生理功能，都分别归属心、肺、脾、肝、肾、心包、胆、胃、大肠、小肠、膀胱、三焦十二脏腑和十二经络，药物能治疗哪一脏腑经络的病变，就说它归哪一经。如杏仁能治肺气上逆之胸闷喘咳，归肺经；朱砂能治心神不安之心悸失眠，归心经；天麻能治肝风内动之痉挛抽搐，归肝经等。有的药可归数经，表示所治的病较多，如当归能治疗血虚萎黄(心、脾经病)、眩晕(肝经病)、心悸(心经病)、月经不调(肝经病)等病症，所以当归就归心、肝、脾三经。 掌握归经理论有助于区别功效相似的药物。例如同是利尿药，有麻黄的宣肺利尿、黄芪的健脾利尿、附子的温阳利水、猪苓的通利膀胱之水湿等不同。羌活、葛根、柴胡、吴茱萸、细辛同为治头痛之药，但羌活善治太阳经头痛、葛根善治阳明经头痛、柴胡善治少阳经头痛、吴茱萸善治厥阴经头痛、细辛善治少阴经头痛。 归经相同而性味不同或性味相同而归经不同的药物，其治疗作用也有所异同。如黄芩、干姜都归肺经，但黄芩甘寒，治肺热咳嗽；干姜辛热，治肺寒喘咳。又如黄芩、黄连性味苦寒，都归胃、大肠经，但黄芩又归肺经，治肺热咳嗽等证；黄连又归心经，治热病心烦等证。可见必须把性味、归经结合起来，才能比较全面地反映出中药的治疗作用。 有些药物被称为“引经药”，俗称“药引子”，中医认为它们特别擅长治疗某经病变，并能引导其他药(不论是否归这一经)在这一经发挥作用，如桔梗可引药人肺经，柴胡可引药人肝经等。将中药用某些辅料炮制能起到“引经”作用，如醋制引药人肝、盐制引药人肾等。可见中药的归经也是可以人为加以改变的。 （六）有毒与无毒 毒性是指药物对人体的损害性。古代本草常在每种药物的性味之下标明“有毒”或“无毒”；现代中药书一般只标明有毒的药，分为“有小毒”、“有毒”、“有大毒”三类。毒性药的用量不宜过大，超过国家药品标准规定的用量就有可能中毒。中药的有毒无毒、毒性大小都是相对的。所谓“无毒”，仅是指在常规用法、用量情况下对人无害。其实任何药物使用不当、炮制不当、保管不当都会产生毒性，俗话说“是药三分毒”是有道理的。有毒的药物经过炮制或恰当配伍可消除毒性，增加用量。某些药物的有毒成分同时又是有效成分，具有“以毒攻毒”的特殊疗效，炮制时还必须保留一部分毒性成分。此外，有毒无毒、毒性大小还与服药者的体质、病情、药物的煎煮、饮食调养等因素有关。古人说的“毒性”也包括副作用在内。副作用是指在常用剂量时出现的与治疗需要无关的不适反应，一般比较轻微，对人体危害不大，停药后能自行消失。产生副作用的主要原因是，一味中药往往有多种作用，治疗时利用其中一种作用或一部分作用，其他作用便成为副作用了。如干姜有温中止呕作用，最宜用治胃寒呕吐，若用于姜治胃热呕吐，那么它的“温中”作用就是副作用。可以说，一切中药用得不当都有副作用，但由于中医常用配伍或炮制等方法来改变药性，消除副作用，所以人们一般认为中药副作用小。 有毒中药的临床应用应注意以下几点： 1.在应用毒药时要针对体质的强弱、疾病部位的深浅，恰当选择药物并确定剂量，中病即止，不可过服，以防过量和蓄积中毒。同时要注意配伍禁忌，凡两药合用能产生剧烈毒副作用的禁止同用，并按要求严格执行毒药的炮制工艺，以降低毒性；对某些毒药要采用适当的制剂形式给药。此外，还要注意个体差异，适当增减用量，并嘱患者不可自行服药。医药部门应抓好药品鉴别，防止伪品混用，注意剧毒药品保管。 2.根据中医“以毒攻毒”的原则，在保证用药安全的前提下，可以采用某些毒药治疗某些疾病。例如用雄黄治疗疔疮恶肿，水银治疗疥癣梅毒，砒霜治疗白血病等等。 3.掌握药物的毒性及其中毒后的临床表现，便于诊断中毒原因，及时采取合理、有效的抢救治疗手段。 二、中药配伍与调剂 （一）配伍 药物配伍时，必须有所选择，这就提出了配伍关系问题。前人把单味药的应用和药与药之间的配伍关系总结为七个方面，称为药物“七情”。现分述如下。 1.单行，就是指用单味药治病。有些病情比较单纯的病证，选用一种针对性较强的药物即可达到治疗目的，如清金散单用一味黄芩，治疗轻度的肺热出血病证；独参汤单用一味人参，治疗气虚欲脱证；现代单用鹤草芽驱除绦虫等，这些行之有效的“单方”符合简便廉验的要求，便于使用和推广。 2.相须，就是指两种以上性能功效相类似的药物，配合后能相互协同，明显增强原有疗效。如麻黄与桂枝配伍能明显地增强其散寒解表功效；大黄配芒硝能明显增强其清热、泻下、通便的功效等。相须配伍构成了复方用药的配伍核心，是中药配伍应用的主要形式之一。 3.相使，就是指在性能功效方面有某种共性的药物配合应用，能相互促进，共同提高疗效；或者性能、功效虽不相同，但可相互补充而提高疗效，其中以一种药物为主，另一种药物为辅。如补气利水的黄芪与利水健脾的茯苓配伍，茯苓能增强黄芪的补气利水功效；退虚热的青蒿与滋阴潜阳的鳖甲配伍，鳖甲能明显地增加青蒿清退虚热的功效等。相使配伍不必同类，一主一辅，相辅相成，辅药能提高主药的疗效，即为相使配伍。 4.相畏，就是指一种药物的毒性反应或副作用，能被另一种药物减轻或消除。如生半夏和生南星的毒性能被生姜减轻或消除，就说生半夏和生南星畏生姜；熟地黄滋腻碍脾、影响消化的副作用能被砂仁减轻，就说熟地黄畏砂仁；常山畏陈皮，是因为陈皮可以缓和常山截疟而引起的恶心呕吐的胃肠反应等。 5.相杀，就是指一种药物能减轻或消除另一种药物的毒性或副作用。如生姜能减轻或消除生半夏和生南星的毒性或副作用，所以说生姜杀半夏、南星的毒。由此可见，相畏、相杀是同一配伍关系的两种不同的提法。对前者而言称“畏”，对后者而言称“杀”。 6.相恶，就是指两种药物配合后，相互牵制，使原有功效降低或消失。如人参恶莱菔子，因莱菔子能降低人参的补气作用；干姜恶黄芩，因黄芩能降低干姜温中回阳之功效，而干姜也能降低黄芩的清热作用。 7.相反，就是指两种药物合用后，能产生毒性反应或副作用。如“十八反”、“十九畏”中的若干药物(见下文“用药禁忌”)。 综上所述，除单行外，其他六个方面的配伍关系可概括为三类情况：①相须、相使的配伍，能产生协同作用，可增强疗效，临床用药时要充分利用；②相畏、相杀的配伍，能减轻、消除毒性或副作用，在应用毒剧药时应选择应用；③相恶、相反的配伍，前者由于相互牵制、拮抗而削弱或抵消原有功效，后者能产生毒性反应或强烈的副作用，两者属于配伍禁忌，原则上要避免应用。 （二）用药禁忌 是指医生在给病人开药时应避免的事项。主要包括： 1.配伍禁忌 是指某些药物一经配伍使用，就会降低或失去药效，甚至产生毒性和强烈的副作用。属于禁止使用的范畴。这就是上述“配伍”中所提到的“相恶”和“相反”。关于配伍禁忌历代说法不很一致，到金元时期概括为“十八反”、“十九畏”，并编成歌诀，一直沿用至今。 （1）十八反歌，本草明言十八反，半蒌贝蔹及攻乌，藻戟遂芫俱战草，诸参辛芍叛藜芦。意思是：半夏、瓜蒌、贝母、白蔹、白及都与乌头相反；海藻、大戟、甘遂、芫花都与甘草相反；诸参(人参、丹参、沙参、玄参)、细辛、芍药都与藜芦相反。 （2）十九畏歌，硫黄原是火中精，朴硝一见便相争；水银莫与砒霜见，狼毒最怕密陀僧；巴豆性烈最为上，偏与牵牛不顺情；丁香莫与郁金见，牙硝难合荆三棱；川乌草乌不顺犀，人参最怕五灵脂；官桂善能调冷气，若逢石脂便相欺。意思是：硫黄畏朴硝；水银畏砒霜；狼毒畏密陀僧；巴豆畏牵牛子；丁香畏郁金；牙硝畏三棱；川乌、草乌畏犀角；人参畏五灵脂；官桂畏石脂。 2.妊娠用药禁忌 某些药物具有损害胎儿甚至导致流产的副作用，应该作为孕妇禁忌的药物。一般分为禁用和慎用两类。 （1）禁用药大多是毒性较强或药性猛烈的药物。如水银、斑蝥、马钱子、川乌、草乌、生附子、雄黄、轻粉、巴豆、牵牛子、大戟、甘遂、芫花、商陆、麝香、蟾酥、三棱、莪术、水蛭、虻虫、穿山甲、藜芦、瓜蒂等。凡属禁用药物，绝对不能使用。 （2）慎用药包括行气、活血、通经、祛瘀、通利、重镇、辛热类或有毒的药物。如枳实、枳壳、桃仁、红花、牛膝、川芎、王不留行、大黄、芒硝、番泻叶、芦荟、薏苡仁、冬葵子、礞石、代赭石、磁石、附子、干姜、肉桂、半夏、天南星等。凡属慎用药，可根据孕妇具体情况慎重选用，无特殊需要，应尽量避免应用。非用不可时要注意用量从小到大逐渐增加，一旦见效即可停药，避免长期使用，以防发生事故。 中药调剂员遇到妊娠禁忌药较多的处方，应向顾客询问病人是否孕妇，如果是孕妇用药可拒绝调配或请原处方医生签字说明后再行调剂。 3.饮食禁忌 服药的同时或治疗期间的饮食禁忌大体有以下两种情况：一是指在服药的同时，要求不能进食某种食物。如古代文献记载有常山忌葱；地黄、何首乌忌葱、蒜、萝卜；薄荷忌鳖肉；茯苓忌醋；土茯苓、使君子忌茶；鳖甲忌苋菜；蜂蜜忌生葱等。二是指从病证来讲，治疗期间要求忌食生冷、油腻、辛辣、不易消化及刺激性食物，以避免对病情产生不利影响。如水肿忌盐；黄疸、腹泻、消化不良忌食油腻；麻疹忌食油腻酸涩之物；疮痈肿毒、痔瘘、皮肤瘙痒忌食鱼、虾、牛、羊等腥膻及辛辣刺激之品；热证忌食辛辣油腻等食物；寒证忌食生冷瓜果等食物。 4.证候禁忌 是指某类或某种中药不适用于某类或某种症候，在使用时应予以避忌。如体虚多汗者，忌用发汗药；阳虚里寒者，忌用寒凉药；阴虚内热者，慎用苦寒清热药；脾胃虚寒、大便糖稀者，忌用苦寒或泻下药；阴虚津亏者，忌用淡利渗湿药；火热内炽和阴虚火旺者，忌用温热药；妇女月经过多及崩漏者，忌用破血逐瘀之品；脱证神昏者，忌用香窜开窍药；邪实而正不虚者，忌用补虚药；表邪未解者，忌用固表止汗药；湿热泻痢者，忌用涩肠止泻药；体虚多汗者，忌用发汗力较强的麻黄；虚喘、高血压及失眠患者，慎用麻黄；湿盛胀满、水肿患者，忌用甘草；麻疹已透及阴虚火旺者，忌用升麻；授乳期妇女不宜大量使用麦芽等。 （三）中药的用法用量 1.用量也叫“剂量”，一般以克(g)为单位。大多数药的常用量为10g左右，一般质地较轻的药用量较小(多为3一l0g)；质地坚硬的药用量较大(多为15—30g)。中药调剂员在审方时要注意用量是否符合药典规定。 中药用量的大小，对疗效有直接影响，用量过小达不到治疗目的，用量过大不但达不到预期疗效，甚至损伤正气造成不良后果。因此，掌握药物的用量是十分重要的。每种药物的用量，要根据药物的性质、配伍、剂型和人的年龄、体质、病情及季节气候、地域等多方面情况，予以全面考虑而确定。 （1）根据药物性能确定剂量 凡有毒、峻烈的药物，剂量宜小，应严格控制在安全范围内。一般药物，质轻、味浓较易浸提的花、叶类剂量宜小；质重、难于浸提的矿物、贝壳、鲜品、果实等，剂量宜重。 （2）根据配伍、剂型确定剂量 一般单味药应用时，剂量较复方为重。复方中主药用量宜重。同样的药物入汤剂，比入丸、散剂剂量宜大。作酒剂、浸膏剂剂量可稍大。 （3）根据病情、体质、年龄确定剂量 急病、重病者剂量宜大；慢性病、轻病者剂量宜小。年老、体弱、小儿、妇女产后剂量宜小；成人及平素体质壮实者剂量宜重。不同年龄的病人，药物用量尚无严格规律可循。 （4）季节变化与剂量的关系 中医的整体观念中体现了人与自然界是一个有机的整体，这种天人相应的观点要求在应用药物时，其剂量应随着季节变化而变化。如夏季气候炎热，用辛温发散药时用量宜轻，而用苦寒降火药用量宜重；冬季气候寒冷，用温里药时用量宜重等。 2.中药的用法 （1）汤剂的内服用法 一般汤剂应在温而不凉时服用，但热性病者应冷服，而寒性病者应热服。如发散风寒的药最好热服，服后避风寒，遍身微微出汗为宜。 每剂药物一般煎药汁2次，分头煎、二煎，有些滋补药也可以煎3次。可将头煎、二煎药汁混合后分服，也可将两次所煎药汁顿服、分数次服等，需视病情不同而分别对待。若遇到患急性病或高热不退、四肢冰冷等病情危急的病人，就应以重剂量急救，可以一日2～3剂，并昼夜观察酌情增减。如病缓者一天服一剂，病情紧急者可一次顿服，重病、急病者可隔4小时服药一次，以使药效持续。呕吐的患者或小儿宜小量频服。遇到复杂病理变化须根据医嘱或特定服法，以适应病情需要。 服药时间有饭前、饭后或早晚，应根据根据病情和药效选择合适时间。一般药物宜于饭后服，滋补药宜饭前服；驱虫和泻下药宜空腹服；安眠药宜睡前服；抗疟药宜在发作前1～2小时服用；健脾药和对胃刺激性较大的药宜饭后服。无论饭前或饭后服药，均应略有间隔，以免影响疗效。重病者不拘时间，迅速服用，有的也可煎汤代茶饮。 （2）汤剂的外用方法 主要是利用药物与皮肤接触而达到“外治内效”。常见的有熏蒸法，即以药物加水煎汤利用“蒸气”来熏蒸局部或肌体。洗浸法则用适当药物煎液或浸液来洗浸。洗浸是传统的“药浴”方法。 （3）中成药的内服法 一般中成药均以温开水送服，但有的中成药须配伍适当“药引”送服以增强疗效或起协同作用。 活络丹、醒消丸、跌打丸、七厘散等可用黄酒送服，增强其温通经络、活血散瘀的作用。霍香正气丸、附子理中丸等可用姜汤送服，以增强散寒、温胃止呕作用。六味地黄丸、大补阴丸等可用淡盐水送服，取其引药入肾，增强滋阴补肾的作用。至宝锭用焦三仙煎汤送服，以增强消导之功。银翘解毒丸用鲜芦根煎汤送服，取其清热透表生津的协同作用。川芎茶调散用清茶送服，取其清热之效。四神丸、更衣丸用米汤送服，取其保护胃气等。 有的中成药需要含化，将中成药含于口中约一分钟，使其缓慢溶解发挥疗效，然后再咽下，此法多用于咽喉肿痛患者，如六神丸、草珊瑚含片等，以便迅速发挥消肿止痛之效。医师根据病情需要，有时也可将中成药入汤剂煎煮以增强疗效，如六一散、益元散、左金丸、越鞠丸等。 （4）中成药的外用方法 调敷患处：是将药物用适当的液体调成糊状，敷布于患处。药物直接接触患处，达到治疗目的。常用的液体辅料有白酒、醋、香油、茶水等。如治跌打外伤的七厘散、五虎丹，用白酒调成糊状，敷于患处。治痈肿疮毒的紫金锭、蟾酥锭，用醋研成糊状敷于患处。此外还有用香油调敷的黄水疮药，花椒油调敷的四圣散，茶水调敷的如意金黄散，蛋清调敷的武力拔寒散等。 涂患处：外用油膏、水剂多用此法。一般先洗净患处后直接涂抹，如獾油、癣药水等。 贴患处：多为硬质膏药，如狗皮膏药，将膏药加热软化后贴于患处，以及橡皮膏制剂，如伤湿止痛膏，可直接贴于患处。 撒布患处：外用散剂多采用此法。如生肌散、珍珠散等，将药粉直接撒布于患处。 吹布患处：多为散剂，用小纸筒将少许药粉，吹之使之散布于患处，如吹耳的红棉散，吹咽喉的锡类散、珠黄散，吹牙龈的冰硼散等。 （5）毒、麻中药的使用 毒性中药是指毒性剧烈、治疗剂量与中毒剂量接近，使用不当会致人中毒或死亡的药物。毒性中药品种有砒石、砒霜、水银、雄黄、轻粉、红粉、白降丹、生川乌、生草乌、生白附子、生附子、生半夏、生南星、生狼毒、生甘遂、生藤黄、洋金花、闹羊花、雪上一枝蒿、斑蝥、青娘虫、蟾酥、生马钱子、生巴豆、生千金子、生天仙子。 药品经营单位和医疗单位在经营和使用毒性中药时必须严格遵守有关法规规定，保证用药安全，防止出现中毒和死亡事故。 （四）中药处方基本知识 1.处方的常用术语 与药名有关的术语有： （1）炮制类 采用不同的方法炮制中药，可获得不同的作用和疗效。一是根据医疗需要，提出不同的炮制要求，如酒蒸大黄，能缓和其泻下作用；蜜炙麻黄，能缓和其辛散之性，增强其止咳平喘功效；炒山药，能增强其健脾止泻作用。 （2）修治类 修治是去除杂质和非药用部分，以洁净药材，保证其符合医疗需要。如远志去心、山茱萸去核、乌梢蛇去头、鳞片等。 （3）产地类 中药讲究道地药材，医师在药名前常标明产地。如怀山药、田三七、东阿胶、杭白芍、广藿香、江枳壳、浙贝母等。 （4）品质类 药材的品质优劣直接影响到疗效，历代医家都非常重视药材的质量优劣，医师处方对药品质量提出了要求。如明天麻子、子黄芩、左牡蛎、左秦艽、金毛狗脊、鹅枳实、马蹄决明、九孔决明等。 （5）采时、新陈类 药材的质量与采收季节密切相关，有的以新鲜者为佳，有的以陈久者为佳。医师处方对此也有不同要求。如绵茵陈、陈香橼、陈佛手、陈皮、嫩桂枝、鲜芦根、鲜茅根、霜桑叶等。 （6）颜色、气味类 药材的颜色和气味也与质量密切相关。如紫丹参、香白芷、苦杏仁等。 有些是与煎煮有关的术语，根据治疗的需要和饮片的性质，医师在汤剂处方使会对某味药物的煎煮方式或用法提出简明要求，也称为旁注。用简明的词语提示药剂人员在调剂时要采取特定的处理方法。 旁注的内容一般包括煎法、服法等。常见旁注有先煎、后下、包煎、另煎、打碎、冲服、煎汤代水等。有的处方虽未注明，但如需特殊处理，仍应按炮制规范的规定执行。 2.中药处方的药品名称 中药饮片有正名、别名之分，中药正名是中药的规范化名称，是以《中国药典》一部和局、部颁《药品标准》或《炮制规范》为依据，除正名以外的名称是别名。应熟悉常见中药的正名及相关别名。 中药处方中还存在并开药名的情况，并开药名是指将2～3种疗效基本相似或有协同作用的饮片缩写在一起而构成并开药品。 3.中药处方应付 是指调剂人员依据医师处方和传统习惯调配中药处方。 常见处方应付： （1）处方直接写药名（或炒），需调配清炒品，如紫苏子、莱菔子、谷芽、麦芽、王不留行、酸枣仁、蔓荆子、苍耳子、牛蒡子、白芥子等。 （2）处方直接写药名（或炒），需调配麸炒品，如僵蚕、白术、枳壳等。 （3）处方直接写药名（或制），需调配炮制品，如草乌（水制）、川乌（水制）、天南星（矾制）、附子（炮制）、吴茱萸（甘草水制）、远志（甘草水制去心）、厚朴（姜制）、何首乌等。 （4）处方直接写药名（或炒或炙），需调配烫制品，如龟甲、鳖甲、穿山甲等。 （5）处方直接写药名（或煅），需调配煅制品，如花蕊石、钟乳石、自然铜、金礞石、青礞石、瓦楞子等。 （6）处方直接写药名（或炒或炭），需调配炭制品，如干漆、炮姜、地榆、侧柏叶、蒲黄等。 （7）处方直接写药名（或炒或炙），需调配蜜炙品，如枇杷叶、马兜铃等。 （8）处方直接写药名（或炒或炙），需调配醋炙品，如延胡索等。 （9）处方直接写药名（或炒或炙），需调配盐炙品，如补骨脂、益智仁等。 处方注明炮制要求的，则按要求调配： （1）处方药名注酒炒，需调配酒炒品，如酒黄芩、酒当归等。 （2）处方药名注焦，需调配炒焦品，如焦麦芽、焦谷芽、焦山楂、焦栀子等。 （3）处方药名注姜制，需调配姜制品，如姜半夏等。 （4）处方药名注霜，需调配霜制品，如柏子仁霜等。 （5）处方药名注煨，需调配煨制品，如煨木香等。 （五）中药处方调剂 中药处方调剂常规一般可分为审方、计价、调配、复核和发药五个部分。 1.审方 审方是调剂工作中第一个关键环节。收方后执业药师必须认真审查处方前记、正文、后记各项内容的书写是否符合规范，是否清晰。审查处方的药味、剂量、用法，有无字迹模糊不清，以及漏写剂量，重笔药名等，特别要注意是否有一字之差药味的误笔，是否有并开药名和别名等情况，确认无误后方可收方计价，如发现问题，应及时核对，请处方医师确认。调剂人员不应擅自涂改医师处方所列的药味、剂量、处方旁注等。如有临时缺药，应请处方医师改换并重新签字后方可调配。对未按规定书写中药饮片处方的，应由处方医师修正后再给与调剂。处方一般以当日有效，特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期，但最多不得超过3天。对持非正式处方的购药者，更要认真询问，慎重对待。 审方时更应注意审核是否有配伍禁忌（“十八反”“十九畏”）、超剂量用药、超疗程用药、服用方法有异、毒麻药违反规定使用等情况，应向患者说明，不予调配；除药物外，还应考虑到患者的年龄、性别、特殊生理病理状态等因素，保障合理用药。如妊娠妇女使用的处方应避免妊娠禁忌药物的使用，如存在问题，不予调配；如因病情需要超常规使用的，必须经处方医师重新签字后，方可调配。 2.调配 调配，按处方要求（如药味、剂量、炮制、煎法等）调配齐全并集于一处的操作过程。中药饮片调剂人员在调配处方时，应当按照《处方管理办法》和中药饮片调剂规程的有关规定进行审方和调剂。对存在“十八反”、“十九畏”、妊娠禁忌、超过常用剂量等可能引起用药安全问题的处方，应由处方医师确认（“双签字”）或重新开具处方后方可调配。注意饮片的剂量、别名、并开药名、以及处方旁注和有无需临方炮制的药品等。经审核无误后方可调配。 处方中有需要特殊处理的药品，如先煎、后下、包煎、冲服、烊化、另煎等，要单包成小包并注明用法；鲜药应分剂量单包成小包。矿物类、动物贝壳类、果实种子类等质地坚硬的药品，需捣碎后再分剂量调配。处方中有需要临时炮制加工的药品可称取生品后由专人按照炮制方法进行炮制。 调配完毕经自查确认无误签字后，再交由复核人员进行复核。 3.复核 复核，又称校对，是指对调配的药品按处方逐项进行全面细致的核对。中药饮片调配后，必须经复核后方可发出。复核应核对调配好的药品有无错味、漏味、多味和掺杂异物，剂数是否相符，每剂药的剂量误差应小于5%。必要时要复称。还需审查有无禁忌（“十八反”“十九畏”）药物，妊娠禁忌药物，毒麻药有无超量。毒性中药、贵细药品的调配是否得当。对于需特殊煎煮或处理的药味如先煎、后下、包煎、烊化、另煎、冲服等是否单包并注明用法。审查药品质量，有无生炙不分或以生代炙，整药、籽药应捣而未捣，调配处方有无乱带乱用等现象。如发现问题及时调换。复核检查无误后，必须签字，方可包装药品。调剂复核工作应由执业药师等专业技术人员负责，复核率应达到100%。 4.发药 发药是中药调剂工作的最后一个环节。执业药师首先核对取药凭证，应问清患者姓名、药剂贴数、注意区分姓名相同相似者，防止错发事故。同时耐心向患者或其家属说明方药的用法用量、禁忌、煎煮方法等用药信息，并解答有关的咨询。含毒麻药品的处方应留存，整理登记，备查。如发现差错应立即采取措施，予以纠正。 （六）中药汤剂的煎煮 1.汤剂煎煮程序 （1）煎药人员收到待煎药时应核对处方药味、剂量、数量及质量，查看是否有需要特殊处理的饮片，如发现疑问及时与医师或调剂人员联系，确认无误后方可加水煎煮。 （2）为便于煎出有效成分，在煎煮前先加冷水将饮片浸泡20～30分钟，使药材充分吸收水分。但不宜使用60℃以上的热水浸泡饮片，以免使药材组织细胞内的蛋白质遇热凝固、淀粉糊化，不利于药物成分的溶出。加水量多少受饮片的重量、质地等影响，一般用水量以高出药面3～5cm为宜，第二煎则应酌减。用于小儿内服的汤剂可适当减少用水量。注意在煎煮过程中不要随意加水或抛弃药液。 （3）群药按一般煎药法煎煮，需特殊煎煮的饮片则按特殊方法处理。在煎煮过程中要经常搅动，并随时观察煎液量，使饮片充分煎煮，避免出现煎干或煎糊现象。若以煎干则以加新水重煎，若已煎糊则应另取饮片重新煎煮。 （4）煎煮用火应遵循“先武后文”的原则。即在沸前宜用武火，使水很快沸腾；沸后用文火，保持微沸状态，使之减少水分蒸发，以利于药物成分煎出。解表药多用武火，补虚药多用文火。 （5）简要时间的长短，常与加水量、火力、药物吸水能力及治疗作用有关。中药煎煮一般分为一煎、二煎。一般药一煎沸后20分钟为宜，二煎药沸后煎15分钟为宜；解表药一般沸后武火煎10～15分钟为宜，二煎沸后煎5～10分钟为宜；而滋补药一般沸后煎30分钟，二煎沸后煎20分钟为宜。 （6）每剂药煎好后，应趁热及时滤除煎液，以免因温度降低而影响煎液的滤出及有效成分的含量。滤液时应压榨药渣，使药液尽量滤净。将两次煎液合并混匀后分两次服用。 （7）每剂药的总煎出量：500～600ml，分2～3次服用。 （8）煎出液的质量要求：依法煎煮的药液应有原处方中各味中药的特征气味，无霉烂、酸腐等其他异味。剩余的残渣无硬心、无焦化、糊化，挤出的残液量不超出残渣总量的20%。 （9）核对煎液袋内的姓名、取药号、药味、质量、及煎煮方法等，复核无误后，即可签字发出。 2.注意事项 煎药的用具一定是以化学性质稳定、不易与所煎之药起化学变化为前提。煎药可选择砂锅，砂锅有受热均匀、保温性能好、化学性质稳定、价廉等优点，也可选择耐高温玻璃器皿及化学性质比较稳定的不锈钢器皿等。在使用时要随时洗刷干净，保持清洁。切忌使用铁、铝制等器皿，煎好的药液也应避免与这