临床护理学告知程序.doc

^` 临床护理告知程序 目 录 1、入院告知程序………………………………………………………1 2、出院告知程序………………………………………………………3 3、臀部肌肉注射告知程序……………………………………………5 4、静脉注射告知程序…………………………………………………6 5、皮下注射告知程序…………………………………………………7 6、皮内注射告知程序…………………………………………………8 7、头皮静脉输液告知程序……………………………………………9 8、输血告知程序 ……………………………………………………10 9、大量不保留灌肠告知程序 ………………………………………11 10、导尿告知程序……………………………………………………12 11、吸氧告知程序……………………………………………………14 12、简易呼吸器告知程序……………………………………………15 13、电动吸引器吸痰告知程序………………………………………16 14、雾化吸入告知程序………………………………………………17 15、备皮告知程序……………………………………………………18 16、应用保护性约束告知程序………………………………………20 17、晨间护理告知程序………………………………………………21 18、晚间护理告知程序………………………………………………22 19、口腔护理告知程序………………………………………………23 20、压疮护理告知程序………………………………………………24 21、重病多导管患者翻身擦背告知程序……………………………25 22、鼻饲告知程序……………………………………………………26 23、使用腰围告知程序………………………………………………27 24、使用拐杖告知程序………………………………………………28 25、使用颈托告知程序………………………………………………29 26、心电监护告知程序………………………………………………30 27、电除颤告知程序…………………………………………………31 28、电动洗胃告知程序………………………………………………32 29、使用呼吸机告知程序……………………………………………33 30、清创缝合告知程序………………………………………………34 31、输液泵使用告知程序……………………………………………35 32、占用床扫床告知程序……………………………………………36 一、入院告知程序 介绍医院环境、作息时间 开水房位置、每日供应开水时间 病房内不可使用非医疗用电 生活指导 病房内不可吸烟及高声喧哗 住院后不允许请假或随意离开病房 婴幼儿、老年患者、精神障碍者、重患须留陪护 安置床位，介绍床单位的设施，呼叫器的使用 介绍主管医生、负责护士、科主任、护士长 定期去护理站咨询费用，及时续交押金，避免影响治疗和护 理 住院期间积极配合医生和护士的工作，正确对待疾病 诊疗指导 每日查房时，及时将医疗问题告知主管医生帮助解决 护理问题随时、尽早告知护士帮助解决 患者不可乱串病房，防止交叉感染 尽量少留陪患，保证病人休养 医生询问病史时，请如实反应 熟悉病房环境、熟悉病房设施 将同病室病友介绍相互认识，介绍治疗效果好的病例，增 心理疏导 强患者康复的信心 通过与医护人员沟通，了解疾病的相关知识，消除恐惧紧 张不良情绪 主动找家人或朋友倾诉，排除不良情 住院期间不能擅自离院，独自行走或外出时（检查、在卫 生间），出现体力不支或其他需求要及时向医务人员求助 注意财产保管，各床陪侍人相互熟悉，禁止陌生人入室 注意事项 病房管理，贵重物品保管，防火防盗等安全防护 住院期间不贪小便宜，防止上当受骗 防止坠床、摔倒、碰撞等意外伤害 住院期间如遇到任何的事情请及时向医护人员求助 祝您早日康复！ 二、出院告知程序 根据主管医生意见责任护士提前一日告知患者出院的时间 介绍核对帐目，如有疑问及时解决 一般告知 准备齐入院期间的押金条 出院当日核对帐目无误后携带押金条及出院证办理结帐 续 妥善保管出院证及各种单据 讲明出院后所用药物的名称、用法、用量 用药指导 讲明药物使用的疗程、出现症状后及时就诊 药物用法及注意事项 药物使用的注意事项 饮食指导 根据疾病的要求做饮食指导 按照医嘱进行运动指导 运动指导 根据疾病的特点进行合理运动 运动量应循序渐进，逐渐增加活动的范围及量 运动中出现身体不适及时就医 告知功能锻炼的目的 强调自主性的功能锻炼 功能锻炼 根据疾病特点讲解锻炼的方法 锻炼时循序渐进，耐心细致 活动范围从小到大，速度由慢到快、次数由少到多 讲解疾病的恢复过程，树立战胜疾病的信心 心理护理 调整情绪进行康复训练早日恢复健康 根据自己的兴趣、疾病的性质参加适当活动 复诊时间根据疾病的性质决定 如出现不适或病情加重及时复诊 注意事项 留医护人员电话，随时电话咨询 帮助整理用物 必要时备车送患者出院 三、臀部肌内注射告知程序 使药物经肌肉吸收，达到治疗效果 目的及作用 减少患者恐惧，取得合作 消除不安和恐惧，可以播放音乐或与患者聊天等方式 注射前 指导并协助采取合适的体位，以放松肌肉 长期注射时应更换部位，以减少硬结发生 常规消毒，待干，勿用口吹，以免造成感染 注射时 深度依患者胖瘦及药物而定，约针头的1/3-1/2 勿随意移动身体，以免造成针头弯曲引起疼痛 按压至不出血为止 注射后 用手掌轻柔注射部位，促进药物吸收 如出现压痛、硬结、药物吸收不良时，可给予局部热 敷或贴土豆片等措施 谢谢合作! 四、静脉注射告知程序 药物不宜口服、皮下或肌肉注射时需迅速发生药效 目的及作用 作诊断性检查，如为肝、肾、胆囊等X线摄片 用于静脉营养治疗 输血或输液 讲解药物作用、剂量 操 作 前 解除紧张情绪，取合适的卧位或坐位，使舒适 选择直而弹性好的血管，探明静脉方向，利于穿刺 扎止血带，松紧适宜，使静脉充盈 操 作 中 请握拳，完毕后请松拳 根据药物性质、年龄调节推注速度，若有局部或全身不适，立即告知护士 干棉签按压穿刺点至不出血为止 操 作 后 整理用物，协助取舒适卧位 观察注射部位及全身反应（疼痛、血肿、药液外渗） 感谢合作! 五、皮下注射告知程序 目的及作用 使药物经皮下吸收，以达到治疗效果 讲解药物作用、剂量 操 作 前 解除紧张情绪，取合适的卧位或坐位，使患者舒适 选择合适的注射部位：上臂三角肌下缘，和皮肤呈30-40，过瘦者，可捏起注射部位皮肤，同时角度可减小 请勿用口吹消毒部位。以正确的方法注射 操 作 中 瘦者需用大拇指与示指将肌肉捏起注射 针头稍偏向外侧，避免药液对三角肌的刺激，影响手臂的抬举运动 用干棉签按压注射部位 注 射 毕 观察注射部位及全身反应 感谢合作! 六、皮内注射法告知程序 目的及作用 使药物注入表皮与真皮之间，通常作为测验人体对细菌 病毒的易感性及特殊药物的过敏反应 核对药物。观察药物有无变质、异物及过期 操 作 前 以酒精棉球垫针柄排出针内空气，防止空气灌入组织 准备正确注射部位：前臂中央内侧 勿用口吹干消毒区 操 作 中 缓慢注入药物，让皮肤隆起一小疱，约0.8CM 棉球轻按注射部位，迅速拔出针头 不要去揉、抓注射部位 操 作 后 用圆珠笔沿突起皮肤边缘画圈作记号，不可擦去记号和观 察时间 观察不良反应，如有恶心、呕吐、腹泻、红疹、呼吸困 难，应立即通知医生处理 结果：红肿直径>1CM为（+），<1CM为（-） 在临时医嘱上完成并记录时间及签名 记 录 未能完成者在给药记录上画圈并注明原因 感谢合作! 七、头皮静脉输液告知程序 补充水分、营养 目 的 保持体内水、电解质平衡 使药物快速进入体内 优 点 头皮静脉丰富、分支多且表浅，易固定 方便小儿肢体活动 操作前 剃去局部毛发，方便穿刺和固定 排尿、更换尿布 让患儿平卧 操作中 固定头部，必要时固定肢体 注意患儿面色和一般情况 操作后 注意液体点滴是否通畅，局部有无异常 避免头部过度活动 安 全 安慰患儿避免剧烈哭闹 告 知 防止患儿用手抓掉液体 有异常及时通知医生 液体输入完毕 按压至不出血为止 感谢合作! 八、输血告知程序 恢复循环血量，治疗急性出血 目的及作用 增进血液携氧能力 补充凝血因子、血小板，改善凝血功能，控制及预防出 血 请排尿，消除紧张情绪 输 血 前 核对输血单上患者的姓名、血型、剂量、血液类别、血 袋号码，确保完全无误 选择合适的血管扎止血带，充分暴露血管，利于成功穿 刺 再次核对，以确保患者安全、舒适地接受治疗 输 血 中 先缓慢输入，每分钟不超过20滴 密切观察输血反应，如有发热等全身性感染应立即进行 处理 密切观察生命体征、输血不良反应，若有应立即处理 输 血 后 输血单上详细记录输血时间、反应 感谢合作！ 九、大量不保留灌肠告知程序 软化粪便、刺激肠蠕动 手术前肠道准备 目的及作用 人工肛门训练 肠道特殊检查，如肠镜 关闭门窗，屏风遮挡，请排尿，以免灌肠中损伤膀胱 灌 肠 前 协助患者脱裤，请左侧卧位，双膝屈曲，臀部靠近床边， 以利于护士操作 备好卫生纸，注意保暖 如有便意，请深呼吸，放松腹肌 灌 肠 中 不可过多暴露肢体，以免受凉 不能下床的病员，可将便盆放于臀下 请尽可能保留5-10分以上再排便 观察有无腹痛、出血，如有及时通知医生，以防肠出血、 肠破裂发生 灌肠完毕 帮助入厕，观察排泄物的颜色、性状和量 撤去屏风，打开门窗，记录灌肠结果 感谢合作！ 十、导尿告知程序 导尿术是比较安全的 意 义 能及时有效缓解尿潴留症状，减轻痛苦 导尿过程会有一些不适，但很快就会过去 腹部手术前：排空膀胱，避免手术衷误伤 目 的 尿失禁或伊阴部损伤：保持局部干燥，感觉舒适 及 抢救休克和卡重患者时：准确记录尿量、比重，纠正休克 作 用 和肾功能状况 泌尿系统疾病末后：促使膀胱功能恢复及切口愈合 做尿细菌培养，测量膀胱容量 为尿潴留患者引流尿量，以减轻痛苦 关闭门窗，屏风遮挡或房门外置“治疗中诣勿进入”告示 牌 导 尿 前 清洗外阴，不能自理者由护士协助清洗，协助患者取屈膝 仰卧位，协助脱裤，适当暴露外阴 注意保暖，保护患者自尊 导 尿 中 请张口、深呼吸仡分散注意力、减轻腹压，减少痛苦 严格无菌技术，以防泌尿系感染 根据医嘱定期开放尿管，护士会经常巡视尿管情况 导 尿 后 活动时，请勿将导尿管扭曲。翻身时避免牵拉以免脱出 尿管，下床活动时，尿袋高度不超过膀胱，以免尿液逆 流而感染 记录尿液量、颜色、性状及患者情况，协助穿好衣裤 感谢合作！ 十一、吸氧告知程序 目的及作用 改善，缺氧症状提高动脉血氧分压 并 发 症 呼吸抑制、氧中毒、肺不张、晶体后纤维组织增生 吸 氧 前 解释吸氧的过程，插管过程可能稍有不适，望配合 根据需要调节氧流量，不可过大过小，以免引起呼吸道 不适或损伤 请不要张口，以免仪影响氧浓度 吸 氧 中 氧气筒在搬运时应避免震动和撞击，以免引起爆炸 氧气筒防置应稳固，宜放于阴凉处 距火炉应5米以上，距暖气应1米以上 氧气瓶不能用空，压力表在5kp/ci2及时更换，否刉压 力过低灰尘进入钢瓶，再充气时有爆炸危险 吸 氧 后 观察缺氧情况，如发绀减轻、精神状态好转 感谢合作！ 十二、简易呼吸器告知程序 维持有效呼吸 目的及作用 避免并发症发生甛 减轻痛苦 操 作 前 取下活动的义齿 清除口腔内分泌物或呕吐物，以防异物吸入呼吸道发生 窒息 保持正确体位，将病员颏部托起头尽可能后仰伸直气道 一次挤压50-1000ML空气，速度16-20次 操 作 中 氧流量：6-8L/min，不可过大，以免呼吸活瓣失灵呼气 无排出 密切观察病员胸廓扩张及缺氧改善情况 及时发现并清除气道不畅 自主呼吸恢复正常后，停止挤压 解开四头带，取下面罩 操 作 后 擦净口鼻，枕好枕头，整理床铺 清洁呼吸器各部件，消毒后备用 感谢合作！ 十三、电动吸引器吸痰告知程序 利用负压原理吸出口鼻呼吸道的分泌物 目的及作用 解除阻塞，维持正常呼吸 预防并发症 心理指导 告之家人理解患者多沟通，了解患者的内心体验 暂时的失音，一段时间可以恢复，是患者情绪平稳 可能出现 剧烈咳嗽、呛咳、憋气 的不适应 短暂的缺氧，发绀 及并发症 气道黏膜的损伤 体 位 协助患者取平卧位或半卧位 插 管 可能有不适如剧烈咳嗽、恶心、憋气、可适当摒住气，放 松 吸 痰 嘱患者深呼吸，放松，正常呼吸，待患者深吸气时插入， 口腔内如有分泌物及时吐出 观察询问患者的耐受 观察询问患者呼吸改善情况 吸痰间歇期 询问患者感觉气道是否通畅，是否还有分泌物 询问吸痰时不适及耐受情况 告知并协助取舒适卧位，休息 吸痰完毕 必要时吸氧 观察患者病情及呼吸 安全告知 储液瓶不可过满，及时倾倒，防止吸入马达内，造成损坏 十四、雾化吸入告知程序 目 的 利用超声波声能，使雾状药液作用于疾病部达到治疗 及 的目的 作 用 抗炎，消肿 止咳，祛痰平喘 安全告知 治疗过程中一般不会出现疼痛和不适 对气管切开患者会有刺激性咳嗽 体 位 根据病情选择合适体位 嘱患者紧闭唇，深呼吸 正确方法 气管切开者，在套管口处雾化 不配合及昏迷者选用面罩 告知治疗时间疗程，雾量大小的调节 注意事项 请勿随意调节雾化旋纽 询问患者治疗后的感受以指导调整雾化的量及方法 雾化完毕 告知指导患者家属如何保管雾化用螺纹管 经常询问患者治疗后的感觉 感谢配合！ 十五、备皮告知程序 目的及作用 清除皮肤上的毛发和污垢 预防感染 备皮前准备 暴露备皮区，清洁备皮区域 请勿紧张，尽量放松 备皮范围 一般皮肤准备 乳房手术：同侧上臂上1/3及腋窝部，剃去 腋毛 胸侧壁手术：前后胸壁超过中线5CM以上 肢体 腹部手术：以切口为中心15-20CM。下腹 部及腹股沟，包括大腿上1/3 前内侧及会阴，并剃去阴毛 会阴及肛周手术：应剃去阴毛 四肢手术：以切口为中心上下20CM以上， 一般多准备患侧整个肢体 特殊皮肤准备 颅脑手术：术前3天剪发，术前2小时剃 净头发，肥皂水洗头 阴囊、阴茎部手术：范围同会阴部手术， 剃去阴毛 颜面手术：尽量保留眉毛，不予剃除 口腔内手术：清洁口腔，复方硼酸溶液 漱口 骨、关节、肌腱手术：术前3天清洁皮 肤，术前1天剃 毛，75%酒精消 毒 剃毛前用温热肥皂水浸湿毛发后再剃，刀片应锐利 正确操作 剃毛时，应顺着毛发生长的方向以免损伤毛囊 皮肤松弛的地方应将皮肤绷紧，可避免损伤 备 皮 后 清洁局部皮肤，为手术做准备 感谢合作！ 十六、应用保护性约束告知程序 目的及作用 防止坠床、抓伤、撞伤等意外，以确保治疗护理顺利进 行 约 束 前 围屏风，以维护患者隐私权 应放衬垫，松紧适宜，定时放松、按摩以促进血液循环 用筒式约束带固定肩部，限制患者坐起 约 束 时 应用宽绷带约束主要是限制病员活动，常用于手腕部和 踝部 用膝部约束带固定双膝，限制病员下肢活动 需要时约束踝部 至少每15min评估患者一次，并满足其基本需要 约 束 后 注意约束的松紧度，肢体末端之脉搏、肤色、温度 至少每2h解开约束带5min，即翻身并协助肢体被动式运 动 感谢合作！ 十七、晨间护理告知程序 保持清洁舒适，预防并发症的发生 护理目的 观察、了解病情，为诊断、治疗、护理提供依据 保持病床和病室整洁 了解夜间睡眠和病情 心理指导 评估患者心理问题，针对原因给予心理疏导，如讲解手术 方法、治疗效果 告知患者负性情绪对机体的影响，学会正确宣泄方式 协助患者清洁卫生，检查皮肤受压情况，定时翻身 注意事项 擦洗背部，50%酒精按摩骨突出部位 保持身体、床褥整洁卫生整理床铺，开窗通风 谢谢合作! 十八、晚间护理告知程序 保持病室、病床整洁，空气清新 目 的 使患者清洁舒适，易于入睡 观察、了解病情，预防并发症 协助患者清洁卫生 定时翻身 操作内容 检查受压部位皮肤 保持身体、床褥整洁卫生 保持床铺整洁舒适 调节室内温度和光线，创造良好睡眠环境，使患者易于入 睡 保持室内安静，进出病房要轻 相关指导 睡前避免过度兴奋，忌饮浓茶、咖啡 睡前饮杯牛奶，热水泡脚 入睡困难者，使用自我放松技巧，进行自我心理调节，必 要时给予药物 谢谢合作！ 十九、口腔护理告知程序 保持口腔清洁、湿润，是患者舒适，预防口腔感染等并 发症 目的及意义 观察口腔异常情况，提供病情动态信息 防止口臭、口垢、促进食欲，保持口腔正常功能 帮助患者取右侧卧位或头偏向一侧，使患者舒适 操 作 前 取毛巾围于颈部及枕上，防污染 取下活动义齿，并做好护理 昏迷患者禁漱口，防止误吸 擦洗时勿触及软腭、咽部，以免引起恶心 操 作 中 棉球不可过湿，以防液体吸入呼吸道造成窒息 擦洗时每次夹一个棉球，以防遗留在口腔内 口唇干燥者涂石蜡油，防止护理过程中造成口唇裂开 观察口腔有无炎症、出血、溃疡，有溃疡者应涂1%甲紫 溶液，也可涂冰硼散 用手电筒照射检查口腔，观察是否擦洗干净 操作 完毕 用毛巾擦干局部皮肤 必要时协助清洁及佩带义齿 感 谢 合 作！ 二十、压疮告知程序 局部组织长期受压 形成原因 皮肤经常受潮湿或排泄物刺激 全身营养不良或水肿，皮肤抵抗力低下 好发部位 枕部、耳廓、肩部、肘部、髋部、股骨粗隆 消瘦、长期卧床患者使用海绵垫、气垫床等 预防措施 保护骨隆突处或在身体空隙处加垫 六勤：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换 加强营养、增加全身抵抗力 定时翻身 每两小时翻身一次 勿拖、拉、推、拽、不可使用掉瓷的便盆，避免擦伤皮肤 纠正负性情绪对身体的影响，如焦虑不安、恐惧、无故发 脾气等，以免加重躯体疾病 心理指导 学会宣泄方式，如找人倾诉、寻求医护人员帮助等 告知家属多理解患者，对身体改变（压疮的形成）避免过 分注意，以免影响患者情绪 使用软枕、垫圈将患处架空 安全告知 保护皮肤，预防感染 小水疱要减少摩擦，防止破裂 增加营养，促进压疮愈合 感谢合作！ 二十一、重病多导管患者翻身擦背告知程序 目 的 促进皮肤血液循环，预防压疮 观察患者皮肤情况，保持清洁舒适 注意安全，意识不清者设床栏，防止坠床 操作者 注意保暖，防止着凉 保护引流管，勿使引流液倒流，避免牵拉，折叠，扭曲、脱出 观察皮肤情况、颜色、温度、有无丘疹、水疱、硬结，防止指甲 戳伤皮肤 保持床单干燥、注意鼻饲管、氧气管有无扭曲、脱出 操作中 给予按摩，力量应足够刺激肌肉组织 询问有无不适，随时调整按摩力度 涂爽身粉，保持皮肤干燥 操作后 防止引流液倒流，引起逆行感染 检查身体各部位导管，输液管、引流管是否妥善固定，并注意保 持通畅 感谢合作！ 二十二、鼻饲告知程序 对昏迷患者或不能由口进食者，按医嘱安全正确的由鼻胃管 目 的 供给患者药物，以达治疗、预防疾病或诊断目的 为保证患者能够摄入足够的蛋白质与热量 取下活动义齿 鼻饲前 备少许卫生纸于胸前，避免污染衣被 取半卧位，放置食物于易取处 灌食前先灌少量温开水，食物温度以37-40℃为宜，总量不超 过500ml 鼻饲中 不要灌入易产气或油腻之食物，应注意食物是否新鲜、有无 异味或沉淀物 每次在液体灌完之前，应先反折胃管末端开口处，防止空气 进入。灌食过程中，若患者有异常，立即停止灌食，通知医 师并记录。 灌食后，应灌20-50ml温开水，保持胃管清洁以防阻塞 鼻饲后 将胃管末端用纱布包好用橡皮筋固定，并夹钳固定在适当位 置 记录患者灌入量、消化情形、反应、水分、食物、药物 每天给予鼻腔及口腔护理，应每隔一星期更换胃管 安全告知 推注速度不可过快、过猛，以免呛咳 勿推入空气以免腹胀 感谢合作！ 二十三、使用腰围告知程序 限制腰椎的屈曲活动 腰围作用 可缓解或改善腰椎间隙内的压力状态 加强保护要部 减轻腰背肌肉劳损 腰围的规格与自身的长度、周径相适应 腰围选择 上缘须达肋弓下缘，下缘至臀裂 不用过分前凸、过窄、过短的腰围 可试戴半小时，以不产生不适感为宜 腰部症状重时应经常戴用，不应随时取下 注意事项 如症状轻，外出活动工作时，特别是教长时间站立或坐位时 尤需配戴，休息时取下一般须配戴4-6周 避免腰部过度活动，以完成日常生活、工作为度 健康指导 腰部手术后、严重腰椎骨折患者应当节制或遵医嘱进行活动 使用期间，逐渐增加腰背肌锻炼，以防止和减轻腰背肌的萎 缩 定期复查 二十四、使用拐杖告知程序 拐杖是一种辅助器具，主要用于下肢病变导致下肢不能负重 及行走的患者 相关常识 使