护理学文本记录单修改版.doc

*- 第四节 护理记录单 一、使用目的 1．确定病人现存或潜在的健康问题，便于各班护士明确护理目标，落实护理措施，提高整体护理水平。 2．围绕护理问题动态记录实施护理计划的过程，连续评价护理效果，便于存档。 3．客观记录护理人员观察到患者的生命体征及病情变化。 二、分类及适用范围 1．分类：护理记录分为一般患者护理记录、危重患者护理记录单和特别护理记录单，应当客观、真实、准确、及时、完整。 2．适用范围： （1）一般护理记录单记录：指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。适用于需二、三级护理或病情较稳定一级护理的患者。 （2）危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。适用于危重、抢救、特殊手术后、特殊治疗和需要严格观察病情一级护理的患者。 （3）特别护理记录单是指护士根据医嘱和病情对需要24小时昼夜 护理危重患者护理记录。适用于需特别护理的患者。 三、内容说明 记录主要内容应为主诉、客观资料、手术患者资料。 1．主诉：指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间，患者或家属的主诉可包括不适、感觉、看法。 2．客观资料：护士观察到的体征和实验室的检查结果或辅助检查报告。 ①患者生命体征②患者病情变化③所给与的治疗④护理措施及护理效果 ⑤受压皮肤情况（不是周身皮肤情况）⑥异常检查结果、辅助检查结果 3．手术患者资料：手术时间、名称、麻醉方式、使用器材、术中情况、病人返回病房时间、状况、麻醉清醒时间、手术伤口情况、引流液情况。 四、书写要求及注意事项 1. 护理记录书写必须是当班护士或责任护士、责任组长、护士长，书写结束后清楚地签全名，实习、进修护士书写后由带教护士审阅并签名。 2. 记录时应尽量避免使用无法衡量，模棱两可的语言，如“正常、平稳、高、低、尚可和一般等语言。” 3. 如病人外出应如实客观记录未在病房时间，并说明是否填写“外出请假申请单。” 4. 指导病人功能锻炼应注明：遵医嘱或经医师同意，以免引起纠纷。 5. 护理记录应做到客观准确、详略得当、条理清晰、用词恰当，如：“解暗红色血便两次，量为100ML”；“10：00测血压80-90/50mmHg、P：100-120次/分”。 6. 因抢救危重患者，未能及时书写护理记录的，有关护理人员必须在抢救结 束6小时内据实补记，并加以注明。（要求在当班记录完整）。 7. 死亡小结应重点描述病人病情变化过程、抢救过程、用药情况、临床死亡时间。死亡时间应与医生记录时间、抢救记录时间、计算机记录时间一致。 8. 各种护理过程中护理记录要点： （1） 新入首次记录内容应写明病人姓名、性别、年龄、入院时间和方式、入科后简要查体：如生命体征、全身骨突处皮肤情况（卧床患者）、主诉、简要病情、既往病史、药物过敏史、护理级别、饮食种类、主要治疗护理措施、入院宣教、健康指导、病情变化或下危重医嘱的时间。 （2） 预手术护理记录内容：患者预手术名称、预麻醉方式、术前准备（皮试结果、皮肤准备、血型血交叉、胃肠道准备）、术前宣教和训练（禁食禁饮时间、麻醉配合体位训练、特殊手术体位训练、卧床病人床上大小便训练、全麻病人深呼吸咳嗽训练）、心理准备情况、术前主要检查结果异常情况：如肝肾功能、血糖、CBC、出凝血时间、B超、心电图。 （3） 手术当天护理记录内容：患者手术时间和名称、麻醉方式，返回病房时间、返回时的血压脉搏、伤口敷料情况、术中受压部皮肤情况（手术时间超过3小时）、引流管是否通畅、引流液颜色性状及量、麻醉清醒时间、术后小便是否已解、各专科手术需重点观察的指标（如瞳孔、肛门排气、四肢运动、尿量、GCS评分等）、主诉、心理状态、主要护理措施及效果、护理级别及主要医嘱执行情况、使用止痛泵病人交待止痛泵是否通畅、止痛效果，并按科学方法客观评估疼痛分级。 （4） 术后1、2、3天护理记录内容：当日10：00体温、脉搏，伤口敷料情况，引流管是否通畅或拔除、引流液颜色性状及量、主诉及按专科特点需重点观察的指标（如肛门排气、四肢运动、尿量、生命体征等）、心理状态、睡眠饮食、二便情况、主要医嘱执行情况、主要护理措施及效果、术后健康教育及功能锻炼情况。 （5） 晚夜间护理记录内容：遵医嘱或等级护理要求测得的本班生命体征、患者主诉及主要病情变化、睡眠情况、晨晚间护理情况、大夜班遵医嘱记录24小时引流量或出入量。 （6） 平时护理记录内容：记录当日10：00体温脉搏、患者主诉及病情变化、主要治疗护理措施及效果评价、等级护理和主要医嘱更改记录、健康宣教和功能锻炼、睡眠饮食二便和生活护理情况、特殊检查前的准备及注意事项、异常的辅助检查结果及药物过敏试验结果、药物过敏试验阳性者应记录已告知患者及家属、突发事件的发生和处理记录：如私自外出、拒绝治疗、坠床、摔倒、自杀等。 （7） 特殊用药护理记录内容：如应用硝酸甘油、硝普钠、多巴胺、异丙肾上腺素、垂体后叶素、化疗等药物时，应记录用药时间、药物名称、剂量、用法、注意事项及效果。 （8） 转科病人护理记录内容：转出护理记录：转出前的简短护理小结、转出时间和方式、转出原因及去向、全身骨突处皮肤情况（卧床病人）、必须与转入科室重点交接的内容：如特殊病情、特殊治疗处置和重点护理问题：转入护理记录：转入原因、转入时间和方式、主诉和简要病情、生命体征、全身骨突处皮肤情况（卧床病人）、与转出科室重点交接的内容、遵医嘱等级护理和执行医嘱情况、主要护理措施。 （9） 分娩病人母婴记录内容：临产前记录：胎次（孕次）、胎心音及胎动情况、宫缩情况、有破膜时记录破膜时间、相关健康教育内容。进入产程记录：宫缩情况、产后记录：分娩方式及时间、分娩创口、宫缩及恶露情况、母乳喂养情况（乳汁分泌及婴儿吸允）。婴儿记录：阿氏评分、面色、哭声、喂养次数、二便次数、脐部有无渗血。 （10） 剖腹产病人记录：手术当天记录内容加分娩病人母婴记录内容。 （11） 出院前护理记录内容：出院前的简短护理小结、出院指导：如药物、休息活动、饮食、心理调节、睡眠、随诊时间等。 9. 危重患者护理记录单： 一、书写原则 1、以病历书写基本规范为标准 2、记录行之间不得留空格 3、时间统一使用北京时间24小时制、计量单位使用国际统一计量单位 4、护理文书中姓名（包括患者姓名和书写者姓名）必须写全名。 5、护理文书中记录内容要准确，不得使用模糊不清无法衡量的词语 6、记录中如实反映客观事实，不得有主观判断。 7、6小时之内完成，病情变化随时记录。 8、语句通顺，不要输入错别字，标点符号清楚、准确。 9、实习、进修护士书写的护理记录必须由本机构执业护士的改写和签名。 二、记录对象：重症监护的患者；一级（特级）护理并有病危或病重医嘱的患者。 三、书写要求： 1、眉栏不得有空项,首页开头要有记录的日期时间。 2、护理记录应当客观、真实、正确、及时、完整。使用规范医学术语。语言通顺；内容客观、准确，突出专科护理内容；治疗、抢救和护理措施及表格中所列的各个项目应该具体的记录，而且要注明时间并有签名。 3、记录的频次：（1）病重患者，病情没特殊变化每班记录一次，生命体征记录每日4次，病情变化随时记录。有临时医嘱的，应该按照医嘱要求的时限记录，例如，医嘱要求2小时测量血压一次，护士就应按医嘱要求2小时记录1次，持续心电监护的按要求至少半小时记录一次心率，有病情变化的随时记录。（2）病危患者生命体征记录每2小时记录1次，病情变化随时记录。 4、生命体征记录。根据医嘱要求准确填写。无医嘱时按病重、病危要求填写。持续心电监护病重者记录在危重记录单的脉搏处，危重护理记录单记录生命体征时血氧饱和度不要漏记（如果医生开医嘱血氧饱和度检测4/日，6/日，或12/日） 5、出入量包括24小时内所有的入量和出量的记录，应定时总结。入量包括输液、输血、鼻饲、口服食物含水量及饮水量等；出量包括大便、小便、呕吐量、各种引流液量、痰量等，汗液不算出量，同时应观察其颜色、性状记录于病情栏内。像输液、输血要点体温单标识，而吃的、喝的不点体温单标识，出量小便、大便要点体温单标识。因故更换或停止液体时应在记录入量栏内注明丢失量，在其数量前加“-”号表示，如-100ml并在病情栏内说明原因。初次统计出入量记录**小时小结/总结 总入量**ml总出量**ml，以后为24小时出入量。 当日上午7:00至次日上午7:00为24小时。7:00至18:59为12小时，一般在18:30-18:59小夜班进行12小时小结，如12小时小结 总入量**ml,总出量**ml,尿：**ml,大便：**g,大夜班书写24小时总结一般在早6:30-7:00之间，如24小时总结 总入量 **ml,总出量**ml,其中:尿：**ml,引流液：**ml,大便：**g。出量统一写尿、大便，不要写小便、粪。 6、病情记录：要求重点记录患者病情的客观动态变化、护理措施及实施效果如主诉、生命体征变化、皮肤、饮食、排泄、用药反应等异常情况。 7、入院时明确中医诊断的或入院后补充中医诊断的，在病情记录中反映中医诊断、证型、临证施护。入院后明确诊断或修正诊断或转科的会诊诊断应有记录。 （1）新入院（转入）当日报病重的首次记录：记录患者性别、年龄、入院（转入）时间、方式、主诉、阳性体征、诊断（中医诊断证型/西医诊断）、护理级别、报病危或病重、遵医嘱给予的护理、治疗原则、临证施护等。 （2）眉栏诊断：有中医诊断的一行写不下时可写两行：中医诊断在上，西医诊断在下。 当日有中医诊断的只写中医诊断、证型、临证施护。补充中医诊断后，及时在记录单中反映临证施护。护理记录顺序合理，语言精练，病情观察及时。 （3）病程期间报病重的首次记录：记录病情变化的症状、体征、护理级别、病重或病危、治疗护理措施，效果。内容规范完整。 （4）患者接受特殊检查、操作、治疗、用药、输血有相应内容记录。 （5）皮肤情况：破损、压疮在病情重记录部位、范围、深度、局部处理及效果。 （6）文字表示 意识、吸氧、管路护理等。 （7）护理记录中的化检验的结果：化检验如果是阳性的，特别是与护理措施密切相关的阳性结果要记录。如：“粪便潜血++”、“血钾3.0mmol/L”等。 8、抢救的护理记录内容： （1）包括危重患者记录的各项内容； （2）抢救时的各项治疗、护理措施的时间和效果都应该记录； （3）抢救开始的时间、死亡的时间应该记录； （4）补写记录时应该写明记录的时间和执行医嘱的时间，虽然执行医嘱的时间不是记录的时间，也要如实地书写。 9、书写特护记录和死亡记录的注意事项 （1）要注意特护记录和死亡记录的连续性和完整性； （2）一切治疗、抢救、护理措施均应按时间顺序记录； （3）允许6 小时内补写抢救记录； （4）死亡时间的记录应该以医师宣布和记录的时间为准。 （5）死亡原因和最后的诊断不明时，要保持医护记录的一致性。 10. 一般患者记录单： （一）使用对象 有特殊病情变化或根据医嘱需要对病情进行持续观察和记录的一、二、三级护理患者的护理记录。 （3） 书写要求 1、首次病程要有生命体征。 2、内容齐全：包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。 3、护理记录内容应当在病情栏内如实记录病情观察情况、采取的护理措施和实际效果。 4、病情不稳定及易发生护理并发症的患者应根据病情变化及时书写；对病情稳定的一级护理患者每日记录一次，二级护理患者每3-5天记录一次，三级护理患者每7天记录一次，病情发生变化时及时记录。 5、应用危重患者记录单的患者，不需再记录一般患者记录单。 6、生命体征填写：按医嘱要求的频次进行记录。只记数字，不写单位。生命体征栏无需按常规与体温单进行重复的4/d记录，但需记录有变化或异常情况。 7、病情观察与护理记录：重点描述患者病情的客观动态变化。记录护理措施、实施效果、主诉、皮肤、饮食、排泄、睡眠、用药等情况。病情变化需记录到分钟，观察指标与护理记录内容及处置相对应。如心率快，生命体征栏内记录心率次数后，此栏内无需重复记录心率次数，但如有其它伴随的病情变化则必须记录详细。如气短、胸闷等症状须进行及时、准确、详实记录。患者特殊检查应有相应记录内容。 8、记录必须体现动态变化，不可千篇一律。 （四）注意事项： 1.病情变化记录要求详细、认真、客观、动态、准确、及时。 2.如患者病情加重，报病危（重）时，则需改用（重危患者）护理记录单进行记录。在病程记录中要写明报病危（重）的原因，及病程记录详见“危重护理记录单”。 11. 特别护理记录单 （1） 根据各专科特护单书写要求进行记录，想ICU,神经外科等。 12. 记录频次： （1） 危重病人至少每班记录一次；一级护理病人每日至少记录一次（瘫痪和牵引等骨科生活护理病人每3天记录一次、内外科慢性病人病情稳定生命体征平稳和植物状态病人每2天记录一次）；二级护理病人每3-5天记录一次；三级护理病人每7天记录一次；病情变化或更改等级护理和主要医嘱时随时记录。 （2） 新入院病人由当班护士24小时内记录，白天新入病人当天大小夜班要有护理记录；转科病人要写转出和转入记录，转入科室在转入当天大小夜班要有记录；出院病人出院前要写护理记录。 （3） 择期手术病人遵医嘱术前1天或在相应的时间（如甲亢手术前7天，胃肠道手术前3天）记录前准备情况，术前一天小夜班、大夜班要有记录；急诊手术病人应记录术前准备情况；手术当天每班至少要记录一次；术后1、2、3天每日至少记录一次（术后开危重按危重病人记录频次）；术后4天以后按等级护理要求记录。 （4） 体温≥385要写护理记录；特殊检查和操作（如腰穿、肾穿、肝穿、内窥镜检查、钡灌肠、深静脉置管、上石膏和骨牵引、留置尿管和胃管、各种造影等）要写护理记录；特殊用药和治疗要写护理记录；输血病人当日要写护理记录。 第五节 手术护理记录单 一、 使用目的 运用护理记录单将护理程序贯穿于围手术期护理全过程，提高围术期护理质量。 二、书写要求 1. 手术护理记录单是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录。 2. 手术护理记录单应当在手术结束后即时完成。 3. 手术护理记录单书写内容包括患者姓名、住院号、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用器械和敷料的数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。 4. 手术护理记录单的各项内容应填写完整，不能有缺项，如未做该项内容，则填双线“　　　”。 5. 手术护理记录单的填写，应字迹清楚、不涂改，应本人亲自签名，不得由他人代签。 6. 责任组长负责检查术前准备、术前训练、术前指导实施情况，对术前准备效果做出判断，并填写术前检查结果，对影响手术的阳性结果及时报告主管医生。 三、内容说明 1. 术前准备、术前训练、术前指导、术日晨一般状况由临床护士填写；术前访视、术中情况由手术室护士填写；术后情况由监护室或术后病房护士填写。 2. 术前访观由巡回护士完成，访视内容如下： （1） 确认病人后，作自我介绍，说明访视目的。 （2） 介绍手术室位置及环境。 （3） 询问病人一般状况，了解病史、手术史、生命体征、体重、有无过敏史、女病人是否在月经期等。 （4） 检查抗生素、麻醉药及药物过敏试验结果；检查备皮效果及女病人指甲，有染指甲者督促病人清洗指甲。 （5） 介绍去手术室的程序、着装要求、手术体位、术中配合注意事项，提醒病人去手术室之前去除隐形眼镜、戒指、假牙等。 （6） 了解病人对手术的心理承受情况，有针对性地进行疏导，帮助病人消除不良心理影响。 （7） 检查围手术期护理记录术前项目情况，重点看有无影响手术的阳性结果，以便术中做好防范。 （8） 术中记录的重点是术中病情变化及皮肤情况。术中失血过多、抢救、皮肤有压伤、烧伤者除记录外，应向监护室护士详细交待病情，共同确认皮肤受损程度，记录损伤部位、面积、程度，提示临床尽早采取防护措施。 3. 术日晨一般情况由大小夜班护士填写，有阳性结果及时报告主管医生。 4. 术后除准确记录引流情况及各种时间外，重点记录术后功能锻炼的内容和效果。