心血管内科疾病护理学常规(修改后).doc

-! 目目 录录 第一篇第一篇 总论总论…………………………………………………………………………………………………2 第一章第一章 患者入院护理常规患者入院护理常规…………………………………………………………………………………3 第一节 一般患者的入院护理…………………………………………………………………………3 第二节 急症患者的护理 ………………………………………………………………………………4 第三节 患者住院期间的护理…………………………………………………………………………4 第四节 危重患者的护理……………………………………………………………………………5 第五节 老年患者的一般护理…………………………………………………………………………5 第六节 患者出院的护理………………………………………………………………………………6 第七节 临终关怀的护理……………………………………………………………………………6 第二章第二章 症状护理常规症状护理常规…………………………………………………………………………………………6 第一节 恶心、呕吐的护理…………………………………………………………………7 第二节 腹胀的护理……………………………………………………………………………………7 第三节 腹泻的护理…………………………………………………………………………………7 第四节 咳嗽、咳痰的护理………………………………………………………………………………8 第五节 呼吸困难的护理………………………………………………………………………………8 第六节 水肿的护理……………………………………………………………………………………9 第七节 疼痛的护理……………………………………………………………………………………9 第八节 头晕的护理……………………………………………………………………………………9 第九节 发热的护理……………………………………………………………………………………10 第十节 抽搐的护理………………………………………………………………………………10 第十一节 咯血的护理…………………………………………………………………………………11 第十二节 心悸的护理…………………………………………………………………………………11 第十三节 呕血、便血的护 理……………………………………………………………………………12 第三章第三章 特殊检查及治疗护理常规特殊检查及治疗护理常规……………………………………………………………………………12 第一节 胸腔穿刺术的护理……………………………………………………………………………12 第二节 腹腔穿刺术的护理…………………………………………………………………………13 第三节 纤维支气管镜介入治疗的护理………………………………………………………………13 第四节 经皮肺穿刺活检术的护理……………………………………………………………………13 第五节 胸腔镜的护理…………………………………………………………………………………14 第六节 胃镜的护理……………………………………………………………………………………14 第七节 肠镜的护理……………………………………………………………………………………14 第八节 肾穿术的护理…………………………………………………………………………………15 第九节 肝穿刺活检术前后的护理……………………………………………………………………16 第十节 骨髓穿刺术的护理……………………………………………………………………………16 第十一节 腰椎穿刺术的护理…………………………………………………………………………17 第十二节 特殊试验护理………………………………………………………………………………17 第十三节 冠状动脉造影术的护理……………………………………………………………………19 第十四节 脑电图检查的护理………………………………………………………………………20 第十五节 胰岛素泵使用的护理………………………………………………………………………20 第十六节 血液透析专用深静脉导管的护理…………………………………………………………21 第十七节 CT 增强检查护理…………………………………………………………………………21 -! 第十八节 MRI 增强检查护理…………………………………………………………………………21 第十九节 高压氧的治疗与护理………………………………………………………………………22 第四章第四章 急、危、重症护理常规急、危、重症护理常规……………………………………………………………………………22 第一节 急诊抢救患者的护理…………………………………………………………………………22 第二节 心脏骤停的急救护理…………………………………………………………………………23 第三节 急性心肌梗死的抢救护理……………………………………………………………………24 第四节 急性左心衰竭的抢救护理……………………………………………………………………25 第五节 急性脑出血的抢救护理………………………………………………………………………25 第六节 急性创伤急救的护理…………………………………………………………………………26 第七节 急性中毒抢救的护理…………………………………………………………………………28 第八节 溺水抢救的护理………………………………………………………………………………30 第九节 中暑抢救的护理………………………………………………………………………………31 第十节 电击伤抢救的护理……………………………………………………………………………32 第二篇第二篇 内科疾病护理常规内科疾病护理常规…………………………………………………………………………………33 第一章第一章 心血管内科疾病的护理心血管内科疾病的护理……………………………………………………………………………33 第一节 循环系统疾病的一般护理……………………………………………………………………33 第二节 冠状动脉粥样硬化心脏病的护理……………………………………………………………33 第三节 急性心肌梗死的护理…………………………………………………………………………34 第四节 心律失常的护理………………………………………………………………………………34 第五节 感染性心内膜炎的护理………………………………………………………………………35 第六节 心脏瓣膜病的护理……………………………………………………………………………35 第七节 心肌病的护理…………………………………………………………………………………36 第八节 心力衰竭的护理………………………………………………………………………………36 第九节 高血压病的护理………………………………………………………………………………37 第十节 心血管介入诊疗的护理………………………………………………………………………37 第十一节 冠心病介入治疗的护理……………………………………………………………………38 第十二节 心脏起搏器植入术的护理…………………………………………………………………38 第十三节 射频消融术的护理…………………………………………………………………………39 第十四节 先天性心脏病封堵术的护理………………………………………………………………39 第十五节 心脏电复律的护理…………………………………………………………………………40 第二章第二章 内分泌科疾病的护理内分泌科疾病的护理……………………………………………………………………………41 第一节糖尿病的护理…………………………………………………………………41 第三章第三章 神经内科疾病的护理神经内科疾病的护理………………………………………………………………………………41 第一节 脑梗死的护理…………………………………………………………………………41 第二节 癫痫的护理 ……………………………………………………………………………42 第三节 短暂性脑缺血发作的护理…………………………………………………………………43 第四节 颈椎病的护理…………………………………………………………………………………44 第四章第四章 呼吸内科疾病护理常规呼吸内科疾病护理常规……………………………………………………………………………45 第一节 肺血栓栓塞的护理……………………………………………………………………45 第二节 胸腔积液的护理………………………………………………………………………………45 -! 第一篇第一篇 总论总论 第一章第一章 患者入院护理常规患者入院护理常规 第一节第一节 一般患者的入院护理一般患者的入院护理 【【评估和观察要评估和观察要点点】】 1.患者病情、身体状况、自理能力、饮食习惯、心理及社会状况、疾病认知程度、配合程度、经 济能力等。 2.疾病环境。病床单位设施及使用情况。 3.实验室相关检查。 【【实施要实施要点点】】 1.接到患者住院通知后选择合适的病室、病床来收治患者，做好安全防护措施。 2.保持备用床床单位设备齐全、能正常使用。 3.患者来到病区时，办公室护士主动热情迎接，核对患者身份，并递上一杯温开水，一张爱心卡。 4.通知责任护士、护士长接待新患者，在电脑上安排好患者的床位。 5.责任护士向患者做自我介绍、病区主任、主管医师、责任护士、护士长及联系方式，询问过敏 史、准确测量患者生命体征并及时记录。 6.详细介绍医院病室的相关管理制度，请患者或家属详细阅读后签名。 7.做好新患者入院卫生处置，多余物品交待家属带回家。 8.注意患者体位舒适与安全。 9.通知主管医师接诊新患者。 10.责任护士按要求对患者实施整体护理，巡视患者，仔细观察病情变化，与患者进行有效沟通， 帮助其尽快熟悉医院住院环境，做好 “首提护理级别”工作。 11.及时完善各种护理记录。 【【指指点点要要点点】】 1.指导患者及家属正确使用病室、床单位辅助设施。 2.告知患者或家属配合检查和治疗的重要性。 3.饮食指导。 4.落实相关沟通、告知、陪护措施。 第二节第二节 急症患者的护理急症患者的护理 【【评估和观察要评估和观察要点点】】 1.患者病情、身体状况、自理能力、饮食习惯、心理及社会状况、配合程度等。 2.疾病环境、病床单位设施及使用情况。 3.实验室相关检查。 【【实施要实施要点点】】 1.立即将患者护送至抢救室并安置好床单元，必要时加床栏。 2.立即通知值班医生。 3.观察患者神志、生命体征、皮肤、黏膜、疼痛及排泄物等情况，发现异常要及时汇报。 4.做好各项检查准备，危重病人的贵重物品交由家属妥善保管。 5.做好急救的各项准备工作，建立静脉通道，吸氧等。 6.神志清楚者给予心理安慰，通过有效交流减轻其恐惧紧张情绪。 7.安置好患者后引导其家属了解病区环境并做入院自我介绍。 -! 8.向患者或其家属交待注意事项，如禁食、特殊治疗或手术等。 9.根据患者患者的病情需要必要时联系辅助科室做床边检查。 10.疑有传染病者应按隔离原则处理。 11.及时进行护理查体，针对还债的护理问题，采取相应的护理措施并及时评价效果并做好护理记 录。 【【指导要指导要点点】】 1.指导患者和家属正确使用病室、床单位辅助设施。 2.告知患者或家属配合检查和治疗的重要性。 3.饮食指导。 4.落实相关沟通、告知、陪护措施。 第三节第三节 患者住院期间的护理患者住院期间的护理 【【评估和观察要评估和观察要点点】】 1.评估 （1）身体评估：①一般状态：体重、身高、生命体征、意识、营养状态、皮肤颜色、活动与休息、 排便情况。 （2）个人情况：①自理能力；②心理-社会状况；③疾病认知程度；④配合程度。 （3）病因、阳性体征。 （4）实验室检查：①抽血化验；②X 线检查；③B 超。 2.观察要点 （1）生命征、排泄的观察。 （2）症状的观察。 （3）用药的观察。 （4）心理状态的观察。 【【实施要实施要点点】】 1.实施专科护理常规、落实分级护理、基础护理。 2.饮食护理 根据医嘱落实患者饮食症状的护理。 3.活动与休息 提供安静、整洁、温湿度适宜环境，保持空气清新，根据患者情况协助患者活动。 4.排泄与管道的护理 观察患者二便情况，各类管道使用情况符合规定，无违反原则情况发生。 5.皮肤与清洁 随着病情的变化注意患者皮肤情况，口腔，毛发保持清洁，做好个人卫生，及时 更换床单衣物。 6.用药观察 根据用药情况做好发药到口，做好用药指导，观察药效及副作用。根据需要发放健 康教育处方，落实健康教育。 7.并发症观察 定期巡视病房，细致观察病情变化及治疗效果，做好护理记录。 8.心理护理 观察患者心理状况，做好心理护理。 9.安全护理 评估患者意识，根据需要使用识别腕带、防护栏、防跌倒标识，评估患者自理情况， 做好晨晚间护理，保持床铺整洁，患者卫生清洁。 【【指导要指导要点点】】 1.饮食、运动、用药指导。 2.熟悉基本能够相关知识及用药。 3.了解疾病并发症。 4.做好定期复查。 第四节第四节 危重患者的护理危重患者的护理 【【评估和观察要评估和观察要点点】】 1.病情变化：意识、瞳孔、生命体征、末梢循环、出入量。 -! 2.皮肤、压疮风险。 3.有无跌倒、坠床等风险。 【【实施要实施要点点】】 1.严密监测患者的病情动态变化，发现异常情况及时报告医生，并执行医嘱。 2.保持呼吸道的通畅，及时清除口腔、气道分泌物，避免误吸，防止舌后坠。定时为患者翻身、 叩背，防止坠积性肺炎。 3.严格执行医嘱，详细记录出入量，保持水电解质和酸碱平衡。 4.根据病情给予高热量、高蛋白质、高维生素、易吸收的流质饮食或遵医嘱补液，做好胃肠营养 管及鼻饲的护理。 5.妥善固定各种引流管并保持管道通畅，防止扭曲、受压、脱落，密切观察引流情况，准确记录 引流液的颜色、性质、量。特殊管道要有标识。 6.根据病情给予患者合适的体位，保持各肢体处于功能位。对意识丧失、谵妄、躁动的患者应采 取保护性的措施，防止坠床、摔伤等意外。 7.观察排便情况，必要时可留置尿管，每周更换一次，注意观察尿量、颜色、性状等。便秘者使 用缓泻剂或灌肠，观察大便的颜色和性状。 8.加强基础护理，保持患者手卫生清洁，做到两短（胡须短、指甲短，有特殊要求者除外），六 洁（头发、五官、手足、会阴、肛门、皮肤清洁） 9.做好心理护理 与患者交流沟通，消除患者恐惧、焦虑等不良情绪，以树立患者战胜疾病的信 心。 10.备好急救药品和物品，配合医生进行治疗和抢救。 11.及时完善各种护理记录。 【【指导要指导要点点】】 1.饮食、用药指导。 2.熟悉疾病相关知识及用药。 3.了解疾病并发症。 4.落实相关沟通、告知、陪护措施。 第五节第五节 老年患者的一般护理老年患者的一般护理 【【评估和观察要评估和观察要点点】】 1.评估及观察患者的病情变化、并发症及合并症等。 2.评估患者意识状态、生活自理能力、进食情况、排泄功能。 3.评估患者的心理状态、认知状态、社会人际关系。 4.评估患者安全 活动能力、周围环境及体位安全等。 【【实施要实施要点点】】 1.饮食 根据患者生活习惯、病情选择正确合理的饮食，如少量多餐，低盐、低脂、低糖、多维 生素、多纤维、易消化饮食。 2.活动与休息 告知老年患者的运动原则缓慢、多次的运动方式。 3.排泄 保持大便通畅，避免大便过度用力，必要时给予缓泻剂。 4.皮肤与清洁 保持皮肤清洁，卧床患者防压疮，秋冬季节防止皮肤干燥瘙痒，避免皮肤抓伤。 5.用药观察 指导正确用药，观察药物疗效及不良反应。 6.并发症的观察 掌握老年患者的病情特点，症状及体征不典型，多种疾病同时存在，容易发生 合并症，应加强巡视，密切观察，及时发现并发症。 7.心理护理 根据老年患者的心理状态、认知状态、社会人际关系，主动与老年患者交谈，了解 患者的心理活动，耐心、细心护理，疏导消极情绪。鼓励患者多参加社会活动。 8.安全护理 正确评估老年患者的病情、生活自理能力及活动能力，加强安全教育，提供安全护 理措施，防跌倒、防坠床、防压疮，注意服药安全，运动安全，有安全警示标识。 【【指导要指导要点点】】 -! 1.根据老年患者记忆力差，反应迟钝，做到有效的健康教育，应反复多次，语速缓慢，语言清晰， 语调平和。 2.入院时 进行住院环境及设施的应用，医院规章制度，科室工作人员介绍。 3.住院期间 进行检查注意事项、疾病症状体征、药物知识、运动、饮食，并发症的预防、应急 处理方法的指导。 4.出院前 疾病知识、服药的方法和注意事项；出院后的运动与休息、饮食、防护措施、复查的 时间和方法。 第六节第六节 患者出院的护理患者出院的护理 【【评估和观察要评估和观察要点点】】 1.患者病情、身体状况、心理变化、自理能力等。 2.患者对疾病康复知识的掌握情况。 【【实施要实施要点点】】 1.正确执行出院医嘱。 2.交待患者或其家属正确办理出院手续。 3.告知家属准备出院用物。 4.进行满意度调查，并根据结果进行将检改。 5.发放患者病区联系卡，出院后按时进行电话随访。 6.出院当日护士撤销患者各项治疗及正确处理各项护理文件，按规定进行归档。 7.协助患者整理物品、清点用物，行动不变者安排轮椅或推车协助护护送患者出院。 8.按规定处理床单元备用。 【【指导要指导要点点】】 1.根据病情做好出院指导。如：饮食、起居、活动、功能锻炼等以及用药情况、复诊时间等。 第七节第七节 临终关怀的护理临终关怀的护理 【【评估和观察要评估和观察要点点】】 1.观察临终患者的情绪表现。 2.评估临终患者的心理需要和生活质量。 【【操作要操作要点点】】 1.尊重患者的隐私，充分认识患者的个性化需求。 2.以不同文化与信仰的患者为中心，满足临终患者文化与信仰方面的需求，将地方文化的信仰、 仪式、习惯同医院的医院的医疗救治相结合。 3.有意识、有计划地组织一些娱乐活动。 4.认真做好生活护理，满足患者的基本生理需求。 5.倾听临终患者的诉求，了解患者的心理需求，对临终患者表达理解和关爱。 6.营造安详和谐的环境让患者和家人倾诉衷肠，，有助于家属对患者的心理安慰。 【【指导要指导要点点】】 1.从哲学、医学、法律、伦理和宗教的角度认识临终关怀，包括各年龄段对临终与死亡的态度、 临终患者的心理状态、对不同年龄临终患者及家属的辅导技巧及丧葬礼仪及习俗等。 2.帮助临终患者与周围的亲友保持联系，鼓励患者与亲友通过电话、信件、e-mail 联系。 第二章第二章 症状护理常规症状护理常规 症状症状是疾病过程中机体内一系列功能、代谢和形态结构异常变化所引起的患者主观上的异常感觉， 包括患者自身的各种异常感觉和医务人员感知的各种异常表现。临床护理人员在工作中，应尽早识别 -! 症状，及时、准确地判断病情，发现问题，及时告知医生或采取相应的护理措施改善患者的症状，预 防并发症的发生。 第一节第一节 恶心、呕吐的护理恶心、呕吐的护理 【【评估和观察要评估和观察要点点】】 1.评估患者恶心与呕吐发生的时间、频率、原因或诱因，呕吐的特点及呕吐物的颜色、性质、量、 气味，伴随的症状等。 2.评估患者生命体征、神志、营养状况，有无脱水表现，腹部体征。 3.了解患者的呕吐物、毒物分析或细菌培养等检查结果。 4.呕吐量大者注意有无水电解质紊乱、酸碱平衡失调。 【【实施要实施要点点】】 1.出现前驱症状时协助患者取坐位或侧卧位，预防误吸。 2.清理呕吐物，协助漱口，更换清洁床单。 3.必要时测生命体征。 4.测量和记录每日出入量、尿比重，体重及电解质平衡情况等。 5.剧烈呕吐时暂禁食，应暂停饮食和口服药物；遵医嘱补充水分和电解质，待呕吐减轻时可给予 流质或半流质，少量多餐，并鼓励多饮水。 【【指导要指导要点点】】 1.告知患者及家属恩新及呕吐发生的危险因素及紧急护理措施。 2.告知患者避免直立性低血压、头晕、心悸的方法。 3.呕吐停止后进食少量清谈、易消化的食物。少食多餐，逐渐增加进食量。 第二节第二节 腹胀的护理腹胀的护理 【【评估和观察要评估和观察要点点】】 1.评估患者腹胀的程度、持续时间，伴随症状，腹胀的原因，排便、排气情况，治疗情况，心理 反应，既往史及个人史。 2.了解患者相关检查结果。 【【实施要实施要点点】】 1.根据病情协助患者采取舒适体位或行腰部按摩、肛管排气、补充电解质等方法减轻腹胀。 2.遵医嘱用药或给予相应治疗措施，观察疗效和副作用。 3.合理饮食，适当运动。 4.患者腹胀症状持续不缓解应严密观察，配合医生实施相关检查，做好相关检查的准备工作。 【【指导要指导要点点】】 1.指导患者减轻腹胀的方法。 2.告知患者及家属腹胀的诱因和预防措施。 第三节第三节 腹泻的护理腹泻的护理 【【评估和观察要评估和观察要点点】】 1.对于急性腹泻者，注意流行病学调查评估，鉴别是否为病毒性肠炎、急性细菌性痢疾、细菌性 食物中毒、伤寒或副伤寒、霍乱或副霍乱等。对于慢性腹泻者，询问既往史、诊断及治疗经过。 2.询问腹泻是否与摄入可能致敏食物、长期应用抗生素或糖皮质激素、大手术后及其它疾病有关。 3.评估每天排便次数、量及性状。 4.测量生命体征，评估患者有无发热、脱水、营养不良、贫血、皮疹、黄疸、关节肿胀、手足抽 搐等。 【【实施要实施要点点】】 1.提供整洁、舒适的环境，温湿度适宜，避免诱因，注意保暖。 -! 2.根据病情协助患者采取舒适体位，并把卫生纸放在患者床边。便后，及时用温水清洗或毛巾擦 净肛门周围；腹泻次数过多者，可涂蓖麻油保护肛门周围皮肤。 3.注意观察生命体征、意识状态、电解质和酸碱平衡情况及有无虚脱或休克。 4.遵医嘱用药或给予相应治疗措施，观察疗效和副作用。 5.及时、准确采集大便标本，做好相关检查的准备工作，确诊为传染病者，按传染病疫情管理办 法进行报告及隔离。 【【指导要指导要点点】】 1.告知患者养成良好的饮食习惯，鼓励口服补充营养和水分，饮食宜清淡、易消化、无刺激性。 2.告知患者以及其家属严重腹泻者应暂时禁食。 3.告知患者及家属腹泻的诱因及预防措施。 第四节第四节 咳嗽、咳痰的护理咳嗽、咳痰的护理 【【评估和观察要评估和观察要点点】】 1.评估咳嗽的发生时间、诱因、性质、节律、与体位的关系、伴随症状、睡眠等。 2.评估咳痰的难易程度，观察痰液的颜色、性质、量、气味和有无肉眼可见的异常物质等。 3.必要时评估生命体征、意识状态、心理状态等，评估有无发绀。 4.了解痰液直接涂片和染色镜检（细胞学、细菌学、寄生虫学检查）、痰培养和药物敏感试验等 检验结果。 【【实施要实施要点点】】 1.提供整洁、舒适的环境，温湿度适宜，减少不良刺激。 2.保持舒适体位，避免诱因，注意保暖。 3.对于慢性咳嗽者，给予高蛋白、高维生素、足够热量的饮食，嘱患者多饮水。 4.促进有效排痰，包括深呼吸和有效咳嗽、湿化和雾化疗法、胸背部叩击与胸壁震荡、体位引流 以及机械吸痰等（具体操作见第 6 章）；患儿、老年体弱者取侧卧位，防止痰堵窒息，有窒息危险的 患者，备好吸痰物品，做好抢救准备。保持口腔清洁，必要时行口腔护理。 5.记录痰液的颜色、性质、量，正确留取痰标本并送检。 6.按医嘱指导患者正确用药，观察药物疗效和副作用。 【【指导要指导要点点】】 1.指导患者识别并避免诱因。 2.告知患者养成正确的饮食、饮水习惯。 3.指导患者掌握正确的咳嗽方法。 4.教会患者有效的咳痰方法。 5.指导患者正确配合雾化吸入或蒸汽吸入。 第五节第五节 呼吸困难的护理呼吸困难的护理 【【评估和观察要评估和观察要点点】】 1.评估患者病史、发生时间、起病缓急、诱因、伴随症状、活动情况、心理反应和用药情况 2.评估患者神志、面容与表情、口唇、指（趾）端皮肤颜色，呼吸的频率、节律、深浅度，体位、 胸部体征、心率、心律等。 3.评估血氧饱和度、动脉血气分析、胸部 X 线检查、CT、肺功能检查等。 【【实施要实施要点点】】 1.提供安静、舒适、洁净、温湿度适宜的环境。 2.每日摄入足够的热量，避免刺激性强、易于产气的食物，做好口腔护理。 3.保持呼吸道通畅，痰液不易咳出者采用辅助排痰法，协助患者有效排痰。 4.根据病情取坐位或半卧位，改善通气，以患者自觉舒适为原则。 5.根据不同疾病、严重程度及患者实际情况选择合理的氧疗或机械通气。 6.遵医嘱应用支气管舒张药、抗菌药物、呼吸兴奋药等，观察药物疗效和副作用。 -! 7.呼吸功能训练。 8.指导患者有计划地进行休息和活动，循序渐进地增加活动量和改变运动方式。 【【指导要指导要点点】】 1.告知患者呼吸困难的常见诱因 j 指导患者识别并尽量避免。 2.指导患者进行正确、有效的呼吸肌功能训练。 3.指导患者合理安排休息和活动，调整日常生活方式。 4.指导患者配合氧疗或机械通气的方法。 第六节第六节 水肿的护理水肿的护理 【【评估和观察要评估和观察要点点】】 1.评估水肿的部位、时间、范围、程度、发展速度，与饮食、体位及活动的关系，患者的心理状 态，伴随症状，治疗情况，既往史及个人史。 2.观察生命体征、体重、颈静脉充盈程度，有无胸腔积液征、腹水征，患者的营养状况、皮肤血 供、张力变化及是否有移动性浊音等。 3.了解相关检查结果。 【【实施要实施要点点】】 1.轻度水肿患者限制活动，严重水肿患者取适宜体位卧床休息。 2.监测体重和病情变化，必要时记录 24h 液体出入量。 3.限制钠盐和水分的摄入，根据病情摄入适当蛋白质。 4.遵医嘱使用利尿药或其他药物，观察药物疗效及副作用。 5.保持病床柔软、干燥、无皱；操作时，避免拖、拉、拽，保护皮肤；观察皮肤完整性，发生压 疮及时处理。 【【指导要指导要点点】】 1.告知患者水肿发生的原因及治疗护理措施。 2.指导患者合理限盐限水。 第七节第七节 疼痛的护理疼痛的护理 【【评估和观察要评估和观察要点点】】 1.评估患者疼痛的部位、性质、程度、发生及持续的时间，疼痛的诱发因素、伴随症状，既往史 及患者的心理反应；应用疼痛评估量表评估疼痛的严重程度。 2.评估生命体征的变化。 3.了解相关的检查化验结果。 【【实施要实施要点点】】 1.根据疼痛的部位协助患者采取舒适的体位。 2.给予患者安静、舒适环境。 3.遵医嘱给予治疗或药物，并观察效果和副作用 4.合理饮食，避免便秘。 【【指导要指导要点点】】 告知患者及家属疼痛的原因或诱因及减轻和避免疼痛的方法，包括昕音乐、分散注意力等放松方 法。 第八节第八节 头晕的护理头晕的护理 【【评估和观察要评估和观察要点点】】 -! 1.评估患者头晕的性质、持续时间、诱因、伴随症状，与体位及进食有无相关，治疗情况，心理 反应，既往史及个人史。 2.评估生命体征、意识状况等。 3.了解患者相关检查结果。 【【实施要实施要点点】】 1.保持病室安静，操作轻柔。 2.卧床休息。 3.监测生命体征变化。 4.遵医嘱使用药物，并观察药物疗效与副作用。 5.保持周围环境无障碍物，注意地面防滑。 6.将患者经常使用的物品放在患者容易拿取的地方。 【【指导要指导要点点】】 1.告知患者及家属头晕的诱因，头晕发生时应注意的事项。 2.指导患者改变体位时，尤其转动头部时，应缓慢。 3.患者活动时需有人陪伴，症状严重者应卧床休息。 4.教会患者使用辅助设施，如扶手、护栏等。 5.对于精神紧张、焦虑不安的患者，给予心理安慰和支持。 第九节第九节 发热的护理发热的护理 【【评估和观察要评估和观察要点点】】 1.评估患者发热的时间、程度及诱因、伴随症状等。 2.评估患者意识状态、生命体征的变化；发热伴大量出汗者应记录 24h 液体出入量。 3.了解患者相关检查结果，必要时留取血培养标本。 4.对原因不明的发热慎用药物降温，以免影响对热型及临床症状的观察。 5.有高热惊厥史的患儿，要及早遵医嘱给予药物降温。 【【实施要实施要点点】】 1.监测体温变化，观察热型。 2.卧床休息，减少机体消耗。 3.高热患者给予物理降温或遵医嘱药物降温。冰袋降温时避免冻伤。 4.降温过程中出汗时及时擦干皮肤，随时更换衣物，保持皮肤和床单清洁、干燥；注意降温后的 反应，避免虚脱。 5.降温处理 30min 后测量体温。 6.补充水分防止脱水，鼓励患者进食高热量、高维生素、营养丰富的半流质或软食。 7.做好口腔护理。 【【指导要指导要点点】】 1.鼓励患者多饮水。 2.告知患者穿透气、棉质衣服，寒颤时应给予保暖。 3.告知患者及家属限制探视的重要性。 第十节第十节 抽搐的护理抽搐的护理 【【评估和观察要评估和观察要点点】】 1.评估抽搐发生的时间、持续时间、次数、诱因、过程、部位、性质及既往史等。 2.评估患者生命体征、意识状态，有无舌咬伤、尿失禁等 a 3.了解患者头颅影像、电解质、脑电图检查结果等。 【【实施要实施要点点】】 1.立即移除可能损伤患者的物品，放入开口器，开口器上应缠纱布，从磨牙处放入，如有义齿取 出，解开衣扣、裤带。 -! 2.取侧卧位，头偏向一侧，打开气道，各好负压吸引器，及时清除口鼻腔分泌物与呕吐物。 3.加床档，必要时约束保护，吸氧。 4.遵医嘱注射镇静药物，观察并记录用药效果。 5.抽搐时勿按压肢体，观察患者抽搐发作时的病情及生命体征变化，并做好记录。 6.避免强光、声音刺激，保持安静。 【【指导要指导要点点】】 1.告知患者及家属抽搐的相关知识，寻找并避免诱因。 2.告知患者及家属抽搐发作时应采取的安全措施 a 3.告知患者避免危险的活动或职业。 4.告知患者单独外出时，随身携带注明病情及家人联系方式的卡片。 5.告知患者和家属切勿自行停药或减药，提高患者服药的依从性。 第十一节第十一节 咯血的护理咯血的护理 【【评估和观察要评估和观察要点点】】 1.评估患者咯血的颜色、鉴别咯血、呕血及口腔内出血，性状及量，伴随症状，治疗情况，心理 反应，既往史及个入史。 2.评估患者生命体征、意识状态、面容与表情等， 3.了解血常规、出现凝血时间、结核菌培养等检查结果。 【【实施要实施要点点】】 1.大咯血患者绝对卧床，取患侧卧位，出血部位不明忠菁取仰卧位，头偏向一侧。 2.及时清理患者口鼻腔血液，避免窒息，安慰患者，咯血过程突然中断，出现呼吸急促，发绀、 烦躁不安、精神极度紧张、有濒死感、口中有血块等情况时，立即抢救。 3.吸氧。 4.建立静脉通道，及时补充血容量及遵医嘱用止血药物，观察疗效及副作用。 5.观察、记录咯血量和性状。 6.床旁备好气管插管、吸痰器等抢救用物。 7.做好口腔护理。 8.保持大便通畅，避免用力排便。 【【指导要指导要点点】】 1.告知患者及家属咯血发生时的正确卧位及自我紧急护理措施。 2.指导患者合理饮食，补充营养，保持大便通畅，大咯血时禁食。 3.告知患者及时轻咯出血块，严禁屏气或剧烈咳嗽。 第十二节第十二节 心悸的护理心悸的护理 【【评估和观察要评估和观察要点点】】 1.评估心悸发作诱因、伴随症状、患者的用药史、既往病史等。 2.评估患者生命体征、意识状况等。 3.了解患者血红蛋白、血糖、心电图、甲状腺功能、电解质水平的检查结果。 【【实施要实施要点点】】 1.保持环境安静，帮助患者减轻恐惧、紧张心理，增加安全感。 2.卧床休息，取舒适卧位，伴呼吸困难时可吸氧。 3.测量生命体征，准确测量心率（律）、脉率，必要时行心电图检查或心电监测。 4.指导患者做深呼吸或听音乐等放松方法。 5.遵医嘱给予相应治疗措施并观察效果，做好记录。 6.房颤患者需同时测量心率和脉率。 【【指导要指导要点点】】 1.指导患者自测脉搏的方法及注意事项。 -! 2.指导患者识别并避免产生心悸的诱因。 第十三节第十三节 呕血、便血的护理呕血、便血的护理 【【评估和观察要评估和观察要点点】】 1.评估患者呕血、便血的原因、诱因，出血的颜色、量、性状及伴随症状，治疗情况，心理反应， 既往史及个人史。 2.评估患者生命体征、精神和意识状态、周围循环状况、腹部体征等。 3.保持患者口腔清洁，注意肛周皮肤清洁保护。 4.辨别便血与食物或药物因素引起的黑粪。 5.了解患者血常规、凝血功能、便潜血、腹部超声、内镜检查等结果。 6.必要时留置胃管观察出血量，做好内镜止血的准备。 【【实施要实施要点点】】 1.卧床，呕血患者床头抬高 10-15或头偏向一侧。 2.及时清理呕吐物，做好口腔护理。 3.建立有效静脉输液通道，遵医嘱输血、输液及其他止血治疗等抢救措旖，输液开始宜快，必要 时测定中心静脉压作为调整输液量和速度的依据。 4.监测患者神志及生命体征变化，记录出入量。 5.根据病情及医嘱，给予相应饮食及指导。 6.判断有无再次出血的症状与体征。 【【指导要指导要点点】】 1.教会患者及家属识别早期出血征象、再出血征象及应急措施。 2.指导患者合理饮食，避免诱发呕血或便血。 3.告知患者缓解症状的方法，避免误吸。 第三章第三章 特殊检查及治疗护理常规特殊检查及治疗护理常规 第一节第一节 胸腔穿刺术的护理胸腔穿刺术的护理 【【评估和观察要评估和观察要点点】】 1.患者病情、意识、生命体征、穿刺点皮肤情况、麻醉药过敏史、心理状态。 2.操作环境是否清洁、安静，符合穿刺要求一 3.穿刺用物灭菌日期是否在有效期内。 【【实施要实施要点点】】 1.患者取坐位，面向椅背，两手交叉抱臂，置于椅背，头枕臂上，使肋间隙增宽；不能坐起者， 可采取半卧位，举起患侧上臂。 2.穿刺点定位：选择叩诊实音（液胸）、鼓音（气胸）最明显部位，或采用 x 光或 B 超下定位。 3.检查穿刺针是否通畅，与穿刺针连结的乳胶管先用血管钳夹住，准备穿刺口 4.术者左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针沿肋骨上缘缓慢刺入至阻力突然消失，接注射器，助 手协助松开血管钳，固定穿刺针，抽吸胸液。 5.每次抽液不可过快、过多，首次抽吸液量不超过 600ml，以后每次不超过 lOOOml。操作中应密 切观察患者反应，如有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部有压迫感或剧痛、昏厥等胸膜过敏反应立 即停止操作并给予适当处理。 6.穿刺与抽液时，应严格无菌操作，并防止空气进入胸膜腔 a 7.抽液后患者应卧床休息，必要时复查胸透，观察有无气胸并发症 a 【【指导要指导要点点】】 1.术前协助医生告知患者和家属朐腔穿刺术的目的、注意事项，消除患者顾虑。 2.指导患者术中保持穿刺体位，不能随意活动，避免咳嗽或深呼吸。 3.告知患者术后取半卧或平卧休息，24h 后方可洗澡；若出现胸闷痛、气促，穿刺点部位红、肿、 -! 热、痛，发热时应及时告知医务人员。 第二节第二节 腹腔穿刺术的护理腹腔穿刺术的护理 【评估评估】 1.用物准备：消毒治疗盘一套、无菌腹水包、消毒手套、普鲁卡因、必要时备小胶丝、腹带、便 盆。 2.病人准备：向病人解释穿刺目的、注意事项。术前做普鲁卡因皮试。术前排空膀肤，防止误伤 膀肤。 【术中及术后护理术中及术后护理】 1.取半卧位或左侧卧位，暴露腹部。 2.术中注意保暖，避免受凉。 3.注意观察病人反应，如头晕、恶心、心悸、脉速、血压下降、面色苍白等症、立即停止放液， 并做相应处理。 4.放液量不宜过快过多，一次放液量不宜超过3000m1。 5.记录放液量，收集腹水标本立即受检。 第三节第三节 纤维支气管镜介入治疗的护理纤维支气管镜介