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// 儿童常见心理行为问题的识别与干预 青岛市妇女儿童医院心理科 匡桂芳 中国儿童青少年心理行为问题突出 影响儿童心理发展的因素 行为问题概述 儿童行为问题指在严重程度和持续时间上都超过了相应年龄所允许的正常范围的异常行为； 儿童行为问题包括行为和情绪两个方面，行为问题有：攻击、不听管教、偷窃、逃学、离家出走、纵火等；情绪问题包括胆小、担心、害怕、忧郁和人际关系困难等。 根据一般表现进行描述分类 A行为（违纪行为） 破坏自己的东西；破坏别人的东西；不听管教；说谎； 欺负别的孩子;发脾气；偷东西。 根据问题的领域分类 学习方面的问题 人际关系方面的问题：亲子/师生/同学关系 情绪方面的问题：抑郁、情绪波动大、易激怒、敏感、多虑、害怕、烦躁，过分依赖； 品行方面的问题：打人、骂人、破坏公物、 说谎、偷窃、过分任性 儿童心理行为问题多种多样，这些问题如不及时矫治，将会导致儿童学习困难、违纪甚至违法犯罪，影响儿童的健康成长，对家庭、学校以及社会造成不良影响。因此，早期识别、干预、矫治儿童心理行为问题具有重要的意义。 儿童常见心理行为障碍 注意缺陷多动障碍 对立违抗障碍 品行障碍 抽动障碍 学习障碍 孤独症谱系障碍 情绪障碍 精神发育迟滞 言语和语言障碍 睡眠障碍 进食障碍 创伤后应激障碍 一、注意缺陷多动障碍（ADHD） 什么是注意缺陷多动障碍？ 注意缺陷多动障碍，又称多动症，简称ADHD（Attention-DeficitHyperactivityDisorder)，一种开始于儿童早年、由神经生物学因素与环境因素影响的复杂性疾病。症状呈慢性和持续性过程，其主要表现为与年龄和性别不相称的注意力不集中,不分场合的过度活动，情绪冲动并伴有社会功能的损害。是儿童期最常见的发育障碍性疾病。 青少年 主观感到自己注意集中困难 学习成绩大幅度下降，厌学 做事不考虑后果，经常跟父母顶嘴、与老师争执，与同学缺乏合作精神，对一些不愉快的刺激做出过分反应 那些人易发展为注意缺陷多动障碍? （按照严重性的主次顺序） 1、婴幼儿和学龄前期出现活动水平增加。 2、幼年时期家长的批评/强制性行为。 3、ADHD家族史。 4、母孕期吸烟、饮酒、体质差。 5、母孕期并发症多（尤其是早产和/或与颅内出血有关的低体重）。 6、单亲家庭，同时文化水平低（提示家长可能存在ADHD症状）。 7、婴儿期身体素质差，运动和言语发育迟缓。 ADHD分型 ADHD注意不集中为主型 满足注意不集中6条标准，而不满足多动/冲动标准 ADHD多动-冲动为主型 满足多动/冲动6条标准，而不满足注意不集中者 ADHD混合型 同时满足注意不集中和多动、冲动标准 分为两个症状群、三个亚型 ADHD注意不集中为主型：有较多学业功能损害，合并焦虑、抑郁障碍多，女孩和青少年多符合此型 ADHD多动/冲动为主型：一般无学业问题，但合并品行障碍和对立违抗性障碍者较多，幼儿多符合此型 ADHD混合型：核心ADHD,合并ODD、CD及焦虑、抑郁障碍均较高，社会功能损害重，预后差 美国ADHD治疗指南 4-5岁：首选行为训练，失效考虑药物治疗 6-11岁：强烈推荐药物+行为治疗 12-18岁：药物优先，行为治疗不及6-11岁 预后：ADHD长大了就能好吗？ 儿童ADHD的预后是较乐观的。但如不治疗多动症儿童到成人时大约有三分之一的人符合诊断。主要有四大类: 1、多动症的残留症状； 2、反社会人格障碍； 3、酒精依赖； 4、癔病、焦虑症等。 很多有人格障碍的成人有ADHD病史，有难以控制的冲动行为，忍受应激的阈值低，情绪不稳和长期的不满绪情。 追踪未经治疗或很少治疗的ADHD儿童，随年龄的增大无目的性的过度活动水平降低。但有20%的人在青春期有犯罪行为，物质滥用、学业低下、冲动和注意力不集中仍存在。 二、对立违抗障碍（ODD） 对立违抗障碍（ODD） 对立违抗性障碍(oppositionaldefiantdisorder,ODD)的基本特征是违抗、敌意、对立、挑衅、粗野、不合作和破坏行为，常在童年早期出现，青春期达到高峰。这些特征决定了其对家庭、学校、社会带来了极大的麻烦。 Levy在1955年最先描述了精神障碍儿童中对立情绪及对立行为的存在。 1962年Burks和Harrison提出“对立行为实际上是避免抑郁或焦虑情绪的一种方式”。 美国精神障碍诊断与统计手册(DiagnosticdndStatisticalManualofMentalDisorders,DSM)第三版（DSM-Ⅲ）1980年在“幼儿、儿童及青少年其它障碍”下列出了“对立障碍”(oppositionaldisorder)。 1987年在DSM-Ⅲ-R中被命名为ODD,并与CD、ADHD一起组成“破坏性行为障碍”。 注意缺陷多动障碍、对立违抗性障碍、品行障碍是一组高共患率的疾病，在DSM-IV体系中被统称为“注意缺陷及破坏性行为障碍”。 在DSM-5中注意缺陷多动障碍属于“神经发育障碍”章节，对立违抗性障碍和品行障碍则归属到“破坏性、冲动控制和品行障碍”章节之中。 主要为明显不服从、违抗，或挑衅行为，但没有更严重的违法或冒犯他人权利的社会性紊乱或攻击行为。 有人认为这是一种较轻的反社会性品行障碍，而不是性质不同的另一类型。和CD一起组成“破坏性行为障碍”（disruptivebehaviordisorder,DBD）,被认为是CD的前驱症。 诊断（特别对年长儿童）需特别慎重。必须符合对立违抗性障碍的描述性定义，即超过一般儿童的行为变异范围，只有严重的调皮捣蛋或淘气不能诊断本症。 诊断标准 2.肯定没有下列任何1项： 1)多次在家中或在外面偷窃贵重物品或大量钱财； 2)勒索或抢劫他人钱财，或入室抢劫； 3)强迫与他人发生性关系，或有猥亵行为； 4)对他人进行躯体虐待（如捆绑，刀割，针刺，烧烫等）； 5)持凶器（如刀、棍棒、砖、碎瓶子等）故意伤害他人； 6)故意纵火。 二、严重标准：上述症状已形成适应不良，并与发育水平明显不一致。 三、病程标准：符合症状标准和严重标准至少已6个月。 四、排除标准：排除反社会性品行障碍、反社会性人格障碍、躁狂发作、抑郁发作、广泛性发育障碍，或多动与注意缺陷障碍等。 由于对立违抗障碍病因复杂，所以需要区别对待，一律采用“励志、吃苦、体能训练，惩罚”的方法是不可取的。必须针对性的治疗，根据情况，分析原因，制定对策。干预越早，效果越好。 最佳治疗方法是药物疗法和社会心理干预的联合治疗，前者主要针对生物学症状，后者则集中在改善青少年及其家庭的态度和生活模式方面。 问题的形成不是一朝一夕的，改变也不可能是立竿见影，需要医师、家长、学校和孩子本人的坚持。 三、品行障碍(CD) 品行障碍(CD) 品行障碍是指儿童时期反复、持续出现的攻击性行为和反社会行为。这些行为违反了与年龄相适应的社会行为规范和道德准则，影响了儿童本身的学习和社交功能、损害他人或公共利益。 儿童品行障碍是一个相对独立的诊断类别，包括攻击性行为、破坏性行为、偷窃、说谎、虐待动物、纵火、违抗与不服从等一系列异常行为。 明确存在下述任何一项表现，均可作出诊断：过分好斗或霸道；残忍地对待动物或他人；严重破坏财物；纵火；偷窃；反复说谎；逃学或离家出走；过分频繁地大发雷霆；对抗性挑衅行为；长期的严重违拗。 单纯的反社会性或犯罪行为本身不能作为诊断依据，因为本诊断所指的是某种持久的行为模式。 诊断标准 一、症状标准 1.至少有下列3项： 1)经常说谎（不是为了逃避惩罚）； 2)经常暴怒，好发脾气； 3)常怨恨他人，怀恨在心，或心存报复； 4)常拒绝或不理睬成人的要求或规定，长期严重的不服从； 5)常因自己的过失或不当行为而责怪他人； 6)常与成人争吵，常与父母或老师对抗； 7)经常故意干扰别人。 诊断标准 2.至少有下列2项： 1)在小学时期即经常逃学（1学期达3次以上）； 2)擅自离家出走或逃跑至少2次（不包括为避免责打或性虐待而走）； 3)不顾父母的禁令，常在外过夜（开始于13岁前）； 4)参与社会上的不良团伙，一起干坏事； 5)故意损坏他人财产，或公共财物； 6)常常虐待动物； 7)常挑起或参与斗殴（不包括兄弟姐妹打架）； 8)反复欺负他人（包括采用打骂、折磨、骚扰及长期威胁等手段）。 3.至少有下列1项： 1)多次在家中或在外面偷窃贵重物品或大量钱财； 2)勒索或抢劫他人钱财，或入室抢劫； 3)强迫与他人发生性关系，或有猥亵行为； 4)对他人进行躯体虐待（如捆绑，刀割，针刺、烧烫等）； 5)持凶器（如刀、棍棒、砖、碎瓶子等)故意伤害他人； 6)故意纵火。 4.必须同时符合以上第1.、2.、3.项标准。 二、严重标准：日常生活和社会功能（如社交、 学习，或职业功能）明显受损。 三、病程标准：符合症状标准和严重标准至少已 6个月。 四、排除标准：排除反社会性人格障碍、躁狂发 作、抑郁发作、广泛性发育障碍 或多动与注意缺陷障碍等。 反复持续出现； 在严重程度和持续时间上超过儿童所允许的变化范围，被认为是成人反社会人格的前驱症； 适应社会环境困难； 并非由于躯体疾病或精神疾病所引起； 与家庭教育、社会环境有密切的关系。 治疗 品行障碍的治疗比较困难。目前还缺乏单一有效的治疗方法，多采用教育和心理治疗相结合的治疗方式，心理治疗包括行为矫正法、家庭疗法和社区疗法。药物治疗可暂时控制症状，但能否根治尚未得到证实。 预防 儿童品行障碍的形成有较长时间的发展过程，它的产生具有生物性基础，但各种社会心理因素的作用更为明显。诸如，不良的家庭环境，父母管教方法不当，个性心理异常等。本病的治疗效果较差，故预防本病有着重要的意义。 预防 1.创造良好的家庭环境良好的家庭环境是儿童健康成长的温床，正确的管教方法是儿童健康成长的催化剂。作为父母应为儿女的行为发展树立良好的榜样，尽量避免发生家庭冲突。出现家庭矛盾应以正确的方式解决。平时多与孩子交流，发展正常的依恋关系。对高危家庭可将孩子暂时寄养到正常的家庭中去。 预防 2.干预高危儿童对于有品行障碍倾向的儿童在教育上要给予区别对待。对于此类儿童的期望值不能过高，要与儿童的实际水平相一致。多进行一些有趣的教学活动，最大限度地提高儿童的学习兴趣，抑制其不良行为的发展。其次是要及早治疗，打断影响儿童正常发展的恶性循环，帮助他们建立正常的人际关系。 四、抽动障碍 病因与发病机制 是儿童期较常见的运动性障碍，发病率3%左右，男：女约为3：1。 ㈠遗传因素 家族成员发生率为10%—66%，其遗传方式有常染色体显性遗传，隐性遗传，或多基因遗传。 ㈡神经生化因素 ㈢器质性因素 近来研究认为，基底节和边缘系统特殊部位的发育异常是TS的病因。推测TS的神经病理学基础位于基底节及皮质、丘脑和中枢的联系上。 病因与发病机制 ㈣社会心理学因素 强烈的精神创伤或其他重大生活事件，可致TS的发生。孕期的应激事件，妊娠最初三个月的严重反应是以后发生抽动障碍的危险因素。出生后的应激也增加了有遗传易感性个体的发病。 人格因素：TD患儿存在不同程度个性异常，多为回避型和冲动型人格，行为问题发生率较高。 ㈤免疫因素与感染 继发于链球菌感染的自身免疫过程已确定为是导致多发性抽动的潜在因素，但此过程与遗传易感性共同起作用。 ㈥诱发抽动的环境因素 1、电视、电脑、游戏机 2、家庭矛盾、冲突等不良因素 3、最严重的是学习压力以及其他各种心理压力 临床表现 ㈠症状范围 1、运动性抽动2、发声性抽动 ㈡起病形式 ㈢抽动症状的表现 1、运动抽动2、发声抽动 3、共存症（或称附加症，TS—Plus） ㈣与其他病症的关系 1、与注意缺陷多动障碍（ADHD）的关系 2、与强迫障碍（OCD）的关系3、自伤行为 多发性抽动的共存症（亦称附加症） 共存症的存在使TS变得更为繁杂而难于治疗 1、多动症（ADHD）2、强迫症（OCD） 3、品行障碍（CD）及对立违抗性障碍（ODD） 4、学习障碍（LD）5、情绪障碍（MD） 6、焦虑障碍（AD）7、孤独症及相关疾病（如Asperger综合征） 8、语言障碍9、性情改变10、睡眠障碍、偏头痛 11、人格障碍：自控力差、易激惹、反应过度、情续激发后又难以平静，可有自伤行为） 抽动障碍的分类 1、暂时性抽动障碍（Transientticdisorder） 又名抽动症，单纯性抽动，习惯性症挛等。特点为简单的运动抽动或发声抽动；程在1年之内。 2、慢性抽动障碍（Chronicticdisorder） 病程超过一年；简单或复杂的运动抽动或发声抽动；症状持久不变。 3、抽动秽语综合征（Tourette’s综合征） 又称多发性抽动，发声与多种运动联合抽动障碍。运动抽动和发声抽动同时存在；病程慢性过程；常伴随其它行为问题。 三种类型的划分：病程；运动性抽动和发声性抽动是否同时存在。 治疗 （一）药物治疗 抽动症常用药物包括氟哌啶醇、硫必利、阿立哌唑、喹硫平、利培酮、可乐定、氯硝西泮等。 此类药物的应用需要在专科医生指导下，进行药物的选择、剂量调整、副作用监测、药物维持及减量后的停药等系统规范治疗。如果用药不当可能会加重药物副反应，突然停药可能会出现症状反跳。 （二）心理治疗 1、对儿童的支持性心理疗法正确认识该病，避免过分疲劳和紧张，帮助儿童处理好与同伴的关系，改善学习行为，提高自信心。 2、家长的支持治疗 3、行为治疗习惯反转训练（habitreversaltraining）松弛训练、自我监控训练、生物反馈疗法（电生物反馈、脑电图反馈等）。 预后 大部分病人预后良好，可完全康复，但确有一小部分因有强迫症、品行障碍、情绪障碍、学习困难、人格障碍以及多动障碍等，而影响了病人的生活质量。 ㈠诊断与预后的关系 不同类型预后不同，有附加症者治疗困难。 ㈡与年龄的关系 有人认为4—6岁TS发病儿童预后较差，少年时期发病者在以后的10年中部分病人症状可完全消失；部分病人到了少年后期、成年早期症状才开始改善，其中1/3症状可完全消失，2/3患者症状改善（有的反复发作持续终生）。大部分学者的意见是：约1/3患儿至成年早期症状可完全消失，1/3患儿症状减轻，1/3患儿症状持续终生。 五、学习困难与学习技能障碍 学习困难定义 1.指智力基本正常的学龄儿童学业成绩明显落后的一类综合征。 2.学习困难（learningdifficulty）概念不一致，学习无能（learningdisability）、学习障碍（learningdisorder）或学习技能发育障碍（academicskilldevelopmentdisorder）等名词常与学习困难沿用。 3.英国学者Rutter把学习困难分广义和狭义两种。 广义：普遍性学习困难，包括MR、普通性学业成绩低下的有关问题。 狭义：特殊学习技能发育障碍，包括特殊阅读困难、拼写困难、计算困难。 世界卫生组织对“学习障碍”的定义: 从发育的早期阶段起，儿童获得学习技能的正常方式受损。这种损害不是单纯缺乏学习机会的结果，不是智力发展迟缓的结果，也不是后天的脑外伤或疾病的结果。这种障碍来源于认识处理过程的异常，由一组障碍所构成，表现在阅读、拼写、计算和运动功能方面有特殊和明显的损害。 美国全国学习障碍委员会1981年定义： 学习障碍这样一个异质群体，在获取和利用聆听、说话、阅读、书写、推理和数学能力方面，表现出显著的困难，这些困难起因于个人内在因素，一般认为是中枢神经系统功能失调。 影响学业成绩的有关因素 1、环境因素：①家庭环境：职业文化层次、家庭不和睦、教养方式不当等；②不良社会环境和文化剥夺。 2、心理因素 （1）情绪与行为问题，以多动、注意力不集中最常见。男性：攻击、破坏、违纪行为突出；女性：焦虑、抑郁、退缩行为突出。 （2）精神障碍与躯体疾病：注意缺陷综合征（多动症）、品行障碍、适应障碍等。 严重的躯体疾病因治疗影响学习，脑部疾病影响认知功能。 （3）学习动机问题：动机低影响学习成就的发挥可潜能的发挥。 （4）学习方法和认识策略问题。 3.素质因素：遗传因素、不良气质、智力结构或神经心理功能的缺陷等。 学习困难的分类 1、学习困难发生的时间 （1）学习困难是从小持续存在，还是有一个明显的发生期？ （2）10岁以前或以后发生？ A.从小持续存在：MR、学习技能发育障碍、家庭环境持续不良、学习动机问题等。 B.有一个明显发生期：某些精神障碍、情绪与行问题家庭环境突然变化。 C.10岁前发生：学习技能发育障碍、MR等。 10岁以后：学习动机损害、基本技能的应用障碍。 2.学习困难的性质 （1）一般性、普通性的各科学业成绩和技能的落后。 （2）特殊技能的发育迟滞。 3.学习困难所涉及的技能类型：阅读、拼写、计算和书写表达。 学习困难的评估 1.智力测验： 2.学业成就测验：如广泛性成就测验(WRAT)。 IQ在正常范围，学业成就明显低于年级水平（低于2个年级）就认为学习困难的存在。 3.经验法：在校成绩和老师评价。 4.Conner’s父母问卷：帮助诊断多动症。 特殊学习技能发育障碍 特定阅读障碍： 阅读理解困难，阅读时容易出现错误，长时间停顿或不知读到哪里了，短语划分不准确，词序颠倒，错漏多。字符分辨困难，分不清p和b、甲与由等。常常出现省略、替代、歪曲或添加单词或词组，不能回忆阅读的内容。 听觉性阅读困难：不能记住所听到的内容。 视觉性阅读困难：不能记住所看到的内容。 特殊学习技能发育障碍 特定拼写障碍： 类型： 书写困难：视觉-运动整合障碍 再现困难：不能重现和复制所看到的形状、字符等。 表现：会说、会阅读，思维过程无问题，但不能产生书写时所需要的精细运动，既不能自发地书写，也不能临摹字母、数字或图形。视觉和运动功能都正常，其缺陷不能把二者整合起来。 特殊学习技能发育障碍 特定性计算机能障碍：不能记住数学公式，数字与符号联系困难，空间图形概念混淆；解应用题困难，心算、口算能力差。在认识时间、使用钱、解释地图或图表等方面困难。 特定学习技能障碍的筛查要点 有一种或一种以上的阅读、书写、计算等学习技能障碍，较应有的水平相差一年以上，或标准化成就测验结果在第20百分位以下。 这种损害必须具有特定性，即没有明显的智力低下。 损害必须在上学最初几年已存在，而不是受教育过程中出现。 没有任何外在因素可充分说明其学习困难。 不是视觉、听觉损害或神经系统损害的直接结果。 治疗 1.精神障碍：考虑药物治疗 2.心理咨询重点 （1）改变环境：家庭环境和学校环境 （2）改变父母、周围人及老师态度。 （3）积极的正性强化。 （4）早期、持续性干预 （5）良好的品德、学习习惯和生活习惯的培养。 （6）特殊教育干预。 六、孤独症谱系障碍 名称变化 孤独症、自闭症、Kanner综合征（经典孤独症、classicalautism） DSM-IV---广泛性发育障碍：孤独症、阿斯伯格综合征、雷特综合征、退化性精神病、不能分类的广泛性发育障碍（PDD-NOS) DSM-5---孤独症谱系障碍 关于儿童孤独症 儿童患孤独症的人数超过儿童癌症、糖尿病、艾滋病三者的总和； 较CP（脑瘫）和DOWNS综合征患病率高； 全球约有六千七百万人患有孤独症； 孤独症是世界上人数增长最快的严重性疾病； 孤独症是目前导致儿童残疾最常见的原因之一。 流行病学资料 Kanner等早期认为孤独症的发病率约在0.02%-0.05%； 1982年首次在中国南京诊断了4例；5/万； 1985年后患病率逐渐上升；2000年以来各国报道患病率急剧上升； 2009年，英国1.57%；日本1.6%； 2011年，韩国2.6%； 美国国立卫生研究所1／166（2005年）； 美国疾病控制中心：1/150（2007年）； 美国疾病控制中心：1/110（2009年）； 2013年，美国2.0%。 孤独症是一种什么样的疾病？ 1943年由Kanner首先描述了儿童孤独症，又叫自闭症 孤独症的三大症状 社会交往障碍：交流障是孤独症的核心症状。缺乏目光注视、独自嘻玩、听力正常不理睬人 语言交流障碍：语言发育落后，重复刻板语言，鹦鹉学舌、自言自语 狭隘兴趣和重复刻板行为，例如转圈、拍手、按压开关、看电视广告等 孤独症的交流障碍 缺乏目光对视，“目中无人” 独自嬉玩，不合作 通常不怕陌生人 不喜欢拥抱或避免与他人接触 无恰当的身体语言,例如点头摇头 极少微笑、难相处/不听指挥 与父母亲的依恋情感障碍或延缓 孤独症的交流障碍 不（少）看 不（少）指 不（少）应 不（少）说 不参照 不显示、炫耀 不点头 不摇头 不寻求安慰 该怕不怕 不该怕却怕 该笑（哭）不笑（哭） 孤独症的语言障碍 不会说话或说话迟（就诊首位原因），但听力正常或敏感 自言自语、尖叫 听不懂或无意义的语言 电视广告语言 语言刻板、重复、鹦鹉式语言 你我（人称代词）不分 语言倒退 自我中心的话题 孤独症的刻板行为 种类繁多，各个儿童不同时期表现不一 重复动作（转圈、摇晃、看手等） 重复行为（开关、撕纸、电视广告、天气预报、某一首歌、天线宝宝） 强迫行为（睡眠、路线、座位） 重复刻板语言 对某些物件或事情的不寻常兴趣（科学事实） 孤独症儿童的智力 约一半的儿童智力落后 少数儿童在某一或几方面有特殊能力，少数具有超强能力的被称为智障学者 约20%儿童智力正常，10%儿童高智商 智力结构异常 机械记忆力良好、多数对音乐有兴趣 个别孤独症人士在科学领域有天赋 孤独症儿童的感觉异常 听知觉敏感，喜爱某些声音，对另一些声音特别恐惧 触觉异常，表现在对物件的好恶 痛觉异常，多不怕痛 视觉异常：对特别图象的喜好或厌恶、喜欢斜视、倒视 本体觉异常：喜欢坐车、怕坐电梯、喜旋转。运动一般十分灵活 孤独症的其他表现 多数儿童多动明显，来回跑动不知疲倦 少数（15%？）儿童有癫痫 不听话、违拗、攻击、自伤、冲动、固执、激动等行为多见，可能与父母教育方式有关 日常生活自理能力差 经典孤独症动作灵活，外观正常 上世纪六十年代贝氏提出了孤独症的“冰箱母亲理论”，认为孤独症是由于父母教养不当造成。 当代研究认为，可能是基因突变或遗传原因造成了孤独症 孤独症病因 病因至今未完全明了 父母情感学说已被否认 疫苗注射学说、汞中毒学说、感染学说、免疫异常学说等缺乏足够依据 遗传学说目前有较多支持，已经发现一些染色体和基因改变 外部环境因素，如感染、宫内或围产期损伤与孤独症有关，很可能是通过作用于具有孤独症遗传易感性的个体而致病。 孤独症的诊断 没有特异性实验室诊断手段 CT、MRI、SPECT、PET、脑电图、染色体、诱发电位等检查有助鉴别诊断 根据典型临床表现孤独症诊断不难 诊断可根据DSM-IV或ICD-10为标准 CHAT、CARS、ABC是国内常用筛查量表 ADI-R、ADOS是诊断“金标准”，新的筛查量表如SRS考虑了谱系障碍的问题 治疗目标 低功能儿童的治疗目标：消除有害行为，提高自理能力，服从简单命令和规则，建立基本的社会与情感，适当的沟通以及适当的游戏能力。 高功能儿童的治疗目标：早期介入和干预，尽早进入主流教育，旨在提高其语言流畅性、人际交往技能、团体适应、家庭支持等方面的能力。 康复治疗原则 早期干预：尽可能实现早期诊断、早期干预， 高强度长期：保证每天有干预，每周的干预时间在20小时以上，干预的整个时间以年计算。 科学性：使用有循证医学证据的有效方法进行干预； 系统性：干预应该是全方位的，包括对孤独症核心症状的干预训练，也要同时促进儿童智能、生活自理能力提高、行为问题减少和行为适应性方面的改善； 根据评估制订个体化训练(IEP)计划 对特殊能力的发现培养和转化 孤独症的预后 非高功能ASD 　　　　良好　　　略好　　　不良　　　　就业率 欧美　4-30%13-47%22-48%3.2-28% 日本　7.7-32%7.7-44%24-65.8%7.7-21% 高功能ASD 就业率：27.3%~37.5%（欧美） 15-22岁重大犯人126名中： ADHD31人（25%）　　ASD　34人（30%） TS　3人（6%）　其它精神障碍16人（12%） 无法归类　14人（11%） 　　　　　　　　　　　　　Sipomaa等(2001) 远期预后： 4%较好，与正常人无大差别 11%明显异常行为，其中50%远离他人25%表现活跃、有离奇行为、社会交往不适应；25%虽有异常行为，尚能适应社会 85%处于严重智力残疾状态，需人照料。 七、情绪障碍 情绪障碍 儿童情绪障碍在过去又称儿童神经症，是以焦虑、恐惧、抑郁为表现的一组疾病，也是儿童期比较多见的心理疾病之一。 儿童情绪障碍包括特发于儿童和少年的情绪障碍，如分离性焦虑、儿童恐怖症、儿童社交焦虑性障碍、同胞竞争性障碍和学校恐怖症。这类情绪障碍一般是正常发育趋向的突出化，而不是本身性质上的异常，与成人神经症之间存在质与严重程度上的差别。 另外，儿童情绪障碍也包括发生于儿童少年时期的恐怖症、焦虑症、强迫症、抑郁性神经症和癔症等成人神经症类型。 病因 儿童情绪障碍的病因涉及遗传因素和生化代谢异常，如分离性焦虑、强迫症都有遗传倾向，患儿家族中发生率高，情绪障碍的患病率在单卵双生子高于双卵双生子。强迫症的发生有5-HT的紊乱，具有选择性的5－HT回收阻滞作用的氯丙米陵能有效地治疗强迫症。 病因 个体心理素质与环境因素在儿童情绪障碍的病因学作用也是很明显的。这类儿童往往具有特殊的心理素质，如焦虑症和恐怖症儿童常常有易焦虑、情绪不稳定、胆小内向、被动依赖等性格特点，学校恐怖症儿童原本就有分离性焦虑的特质，独立性差。强迫症儿童具有胆小害羞该撤拘谨、好静与善思考、认真细致、爱整洁的个性特点。 近来在临床研究中发现情绪障碍儿童有回避新事物、适应性差的气质特点，一些社交焦虑性障碍的儿童表现为兴奋缓慢型气质类型。 病因 不良的家庭、学校环境与不正确的教育方式是儿童情绪障碍的重要影响因素。因为儿童的心理发展不成熟，他们心理的成长需要环境的支持，当环境对儿童成为压力或阻碍儿童的自然发展时就有可能出现情绪异常。特别是有困难气质或兴奋缓慢型气质，或者为胆小内向、情绪敏感的儿童受到不正确的教育和环境影响后很容易发展为情绪障碍。 临床类型与表现 分离性焦虑 学校恐怖症 儿童恐怖症 儿童社交性焦虑障碍 儿童抑郁症 分离性焦虑 多发于学龄前期，表现与依恋对象分离时产生过度的焦虑情绪反应。ICD-10提出的症状有： ①过分担心依恋对象可能遇到伤害，或害怕他们一去不复返； ②过分担心自己会走失、被绑架、被杀害或住院，以致与依恋对象分离； ③因不愿离开依恋对象而不想上学或拒绝上学； ④没有依恋对象在身边时不愿意或拒绝上床就寝； 分离性焦虑 ⑤非常害怕一个人独处，或没有依恋对象陪同绝不外出，宁愿呆在家里； ⑥反复出现与离别有关的噩梦，以致夜间多次惊醒； ⑦当与依恋对象离别时反复出现头痛、恶心、呕吐等躯体症状，但无相应的躯体疾病； ⑧与依恋对象离别以前过分担心，离别时或离别后出现过度的情绪反应，如烦躁不安、哭喊、发脾气、痛苦、淡漠或社会性退缩。 学校恐怖症 是一种特殊形式的恐怖现象，表现为对上学的恐怖。患儿拒绝上学，寻找各种理由不去上学，到学校或临近去学校就会出现各种躯体不适和焦虑紧张情绪。若是寄宿的学生，这些不适的症状与情绪反应在面临上课时即出现，在星期一、星期二最重，以后逐渐减弱，到星期五最轻，星期六与星期天在家时症状全部消失。 学校恐怖症 拒绝上学也可出现在分离性焦虑与逃学的儿童。分离性焦虑与学校恐怖症之间存在有联系，特别是在年幼儿童，拒绝上学是怕与父母分离。 若儿童的主要表现是怕与父母分离，同时伴有其他焦虑的现象，拒绝上学只是其中的一个表现，当儿童呆在家中时会担心外出的父母发生意外，此时应诊断为分离性焦虑。 若儿童的所有焦虑的现象只在面临上学或上学时才出现，回到家里后症状完全消失，况且年龄偏大，那么应该诊断为学校恐怖症。 学校恐怖症 关于学校恐怖症与逃学的区别较容易，前者是父母知道儿童拒绝上学而留在家里，而后者尽量不让父母知道他们的逃学行为，他们往往还伴有其他的不良行为。。 Bery等提出了四条诊断学校恐怖症的标准：①去学校产生严重困难；②严重的情绪焦虑；③父母知道他们在家；④缺乏明显的反社会性行为。 儿童恐怖症 正常儿童在成长发育过程中都可能会对一些特殊的物体或情境出现恐惧害怕的现象，这是面临危险处境的一种防御反应，不属于病态症状。害怕的物体与情境包括与父母分离、黑暗、动物、登高、雷电等。 正常的恐惧程度较轻，持续时间较短，不经任何治疗，都可以随着年龄的增加而消失。有人研究发现，儿童恐惧现象的6％在1周内消失，54％的在3个月内消失，100％的于1年内消失。不同年龄阶段，恐惧对象不同。 儿童恐怖症 恐怖症是指儿童对某些物体或情境出现过分的恐惧，伴有焦虑不安与回避行为。患儿面临恐惧对象时就表现为恐惧、害怕、焦虑，并伴有交感神经兴奋的症状，离开恐惧对象后症状消失。因此，当遇到恐惧对象时，儿童为了摆脱痛苦出现逃离回避行为。 儿童恐怖症 儿童恐怖症根据恐怖对象可有下列几种形式。 ①动物恐怖：发生于学龄前期与学龄期，恐怖的对象为猫、狗、昆虫等。 ②特殊环境恐怖：如害怕黑暗、独处、登高等。 ③特殊物体恐怖：如对尖锐物体的恐怖。 ④社交恐怖：害怕陌生人、害怕在大庭广众下说话、害怕被人注视。 ⑤疾病恐怖：害怕患癌症、肝炎、心脏病，害怕死亡。 儿童社交性焦虑障碍 儿童对新环境或陌生人产生恐惧、焦虑情绪和回避行为。诊断该症必须具有下列症状： ①在与陌生人（包括同龄人）交往时，存在持久的焦虑，表现为社交回避行为； ②与陌生人交往时，对其行为有自我意识，表现出尴尬或过分关注； ③显著影响社交（包括与同龄人）关系，导致交往受限，当进入新环境时，感到痛苦、不适、哭闹、不语或退出； ④患儿与家人或熟悉的人在一起时，社交关系良好。 另外，本症通常发生在6岁以前，病程至少1个月，需排除其它儿童心理疾病以及引起恐惧和焦虑症状的疾病。 儿童抑郁症 抑郁症在儿童期，过去诊断相对较少，近年来就诊病人似乎逐渐增加。国外发现该症的发生率有3％～5％。 儿童抑郁症的症状除表现情绪低落外，可以较多地表现为多动、攻击性和冲动性等行为变化，注意力不集中，学习成绩下降，各种躯体不适等。 儿童抑郁症 儿童抑郁症具有几种性质不同的形式。 ①重症抑郁：表现为情绪低落、精神运动性抑制、自我评价降低、自杀观念、自杀行为、食欲降低、食欲增加、体重下降或增加、早醒、注意不集中等。重症抑郁一般都有内部生物学机制的异常。 ②神经症性抑郁：表现为情绪低落、易激惹、疲乏无力、食欲改变、睡眠紊乱。发病与心理素质和心理应激有关，心理素质所占比重更大。 ③伴抑郁的适应性障碍：部分适应能力差的儿童在不良的环境刺激或环境变迁后发生情绪问题，出现情绪低落、悲伤。绝望感等。发病与心理素质和心理应激因素有关，后者所占比重更大。 儿童抑郁症 按照发生的年龄不同分为下列几种类型。 ①婴儿期抑郁，是6个月以后的婴儿与母亲分离，在经过短暂的急性痛苦期后，逐渐表现行为退缩、对环境反应降低、兴趣丧失、食欲下降、体重减轻、发育停止、睡眠紊乱等。当母亲重新回到婴儿身旁数月后，抑郁逐渐消失。 ②学龄前期抑郁，表现为不快乐、哭啼、活动减少、兴趣减退、行为退缩、不愿参加活动和游戏、食欲下降、睡眠减少和紊乱。由于他们的言语和认知发展水平有限，不能确切地描述抑郁体验，很少能诉述抑郁心境，主要是通过行为观察和病史帮助判断。 儿童抑郁症 ③学龄期抑郁，此时期除了有学前期抑郁的表现外，可以出现抑郁体验，如自我评价低，自责自罪，烦躁抱怨，有自杀观念或行为。同时，在学校有行为方面异常，如学习兴趣丧失，注意力不集中，拒绝参加学校活动等。诊断的确立需要结合父母报告的病史和对儿童的询问，单凭一方面的资料往往会漏诊。 ④青春期抑郁，症状类似于成人的抑郁症状，有抑郁的外在表现，也有明显的内心体验。但是，与成人不同的是，更多的出现行为问题，如：攻击性行为、破坏性行为、逃学、药物滥用，出现自杀的比例也较高。 儿童情绪障碍的治疗 心理治疗 药物治疗 生物反馈治疗 心理治疗 心理治疗是治疗情绪障碍的重要方法。包括支持性心理治疗、行为治疗、认知治疗、家庭治疗、游戏治疗、精神分析治疗。行为治疗、家庭治疗可以适用于各年龄的儿童，认知治疗、精神分析治疗适合于青少年和认知水平较高的大年龄儿童；游戏治疗适合于幼儿，也可以用于年龄偏小的学龄儿童。 心理治疗 认知治疗是通过采取一系列的策略纠正患儿的错误认知，引导患儿的情感，调整患儿的行为模式，从而改变患儿的情绪反应，控制异常的情绪。 心理治疗 行为治疗是治疗情绪障碍比较经典而有效的方法，它以行为学派理论、经典条件反射及操作性条件反射原理为理论依据，采用一系列具体而特定的步骤，来消除不良行为，建立适应良好的行为。具体行为治疗方法有多种，要根据情绪障碍的性质来选择合适的行为矫正方法。如强迫症可选用冲击疗法和厌恶疗法，恐怖症可选用脱敏疗法、冲击疗法和示范法，焦虑症选用冲击疗法和脱敏疗法，暴怒发作等选择消退法和暂时隔离法等。 心理治疗 家庭治疗是以整个家庭成员或部分家庭成员为治疗对象，解决与调整家庭内的矛盾与冲突，去除家庭内对儿童情绪异常的不利原因，使儿童的情绪异常得到恢复。由于许多儿童情绪障碍的发生与家庭不良环境有关，使用家庭治疗处理情绪障碍，在一些病例往往能起到良好的效果。 心理治疗 年幼儿童的语言表达不完善，思维水平较低，领悟能力有限，不适合认知治疗和精神分析治疗。国外在20世纪20年代发展形成了游戏治疗方法。在游戏治疗中，儿童能自由地游戏，情绪得到充分的放松。借用游戏的方法，治疗者能了解儿童的想法，与儿童进行沟通，让儿童自然地表露与疏泄情绪，使情绪障碍得到恢复。 药物治疗 药物是治疗小儿情绪障碍的重要方法，特别是近年来，治疗情绪障碍的药物发展很快，为治疗儿童情绪障碍带来了希望。 生物反馈治疗 适合于年龄偏大的焦虑症儿童，通过记录肌电、皮电、脑电等作为观察指标，对患儿进行放松训练，以调节情绪变化。 破坏性情绪失调障碍 （DisruptiveMoodDysregulationDisorder,DMDD) DSM-5 临床问题： DSM-5儿童工作组意识到研究证实“典型”的成人BPD的表型可以清楚地在青少年、青春前期中出现，但是很少在低年龄组出现。 从1994年到2003年间美国儿童精神门诊中诊断为BPD相关疾病增加了近40倍。 临床现象：严重的、非偶发的易怒和脾气爆发、以及高度的易激惹 SevereMoodDysregulation(SMD)严重情绪失调 TemperDysregulationDisorderwithDysphoria（TDD）脾气调节障碍烦躁型 DisruptiveMoodDysregul