恢复异地就医备案申请.doc
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恢复异地就医备案申请贵阳市医疗保险费用结算中心: 因本人 个人编号 , 于 年 月暂时转回贵阳市居住,现特申请恢复原异地就医定点医院,医院名称如下: 1、 2、 3、 4、 5、 6、 7、 8、本人签字:申请单位盖章:代办人员签字: 代办人员身份证号: 联系电话: 年 月 日
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