癌痛规范化治疗示范病房评价表(适用于三级医院).doc
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1、四川省癌痛治疗质量控制标准(2015版)受检科室: 医院名称: (单位盖章)指标名称适用范围考核内容标准分考核方法评分标准得分一、病房科室基本标准(100分)肿瘤科开展肿瘤科临床诊疗工作5年以上10分查执业许可证、医院有关文件并现场查看开科时间不得少于最低标准,每少1年扣2分床位数30张(二级医院:床位数20张)10分查医院有关文件并现场查看科总床位数不得少于最低标准,每少1 张床扣1分(二级医院:每少1 张床扣1.5分)年收治中晚期肿瘤患者800例次以上(二级医院:400例次)20分查医院统计报表年诊疗人次每少50例次扣1分(二级医院:每少50例次扣2分)独立设置肿瘤科门诊,年开展癌痛诊治2
2、00例或1500例次以上(二级医院:年开展癌痛诊治150例或900例次以上)20分查医院统计报表年开展癌痛诊治每少10例扣1分(二级医院:每少50例次扣3分)达到三级、二级医院肿瘤科专业重点科室技术标准,在本省(区、市)三级、二级医院中处于领先地位 20分三级综合医院评审标准和三级肿瘤专科医院评审标准中肿瘤科技术标准并现场查看每少开展专业重点科室一项技术扣4分每年能够培养5名以上具有癌痛诊疗能力的医师,6名以上具有癌痛护理能力的护士20分查带培医师、护士记录及有关资料工作未落实、 无带培记录不得分,每缺一人扣1 分二级医院:具有培训同级医疗机构医护人员的经验和能力疼痛科开展疼痛科临床诊疗工作2
3、年以上20分查执业许可证、医院有关文件并现场查看开科时间不得少于最低标准,每少半年扣2.5分每年开展癌痛治疗150例或1000例次以上,或每年收治癌痛患者50例以上(二级医院:年开展癌痛诊治80例或500例次以上)40分查医院统计报表年开展癌痛诊治每少10例扣5分具有每年培训3名以上癌痛治疗医师、4名以上癌痛治疗护士的能力40分查带培医师、护士记录及有关资料工作未落实、 无带培记录不得分,每缺一人扣3 分二级医院:具有培训同级医疗机构医护人员的经验和能力内容项目标准及检查方法分值考核方法评分标准得分二、医院对癌痛治疗监管情况(40分)1.组织机构(1) 院领导高度重视癌痛规范化治疗的临床实践活
4、动(2) 成立由创建科室、药剂科、护理部、麻醉科等相关科室负责人、专家组成的癌痛规范治疗质量控制领导小组4分查医院文件或通知,医院开展癌痛治疗质控活动的目的和意义、参加人员及相关资料工作记录缺一项扣1 分,记录不完整、执行不规范扣0.5 分(3) 建立良好的协调机制(4) 医务部、护理部定期组织对癌痛治疗开展情况进行检查,及时发现问题并整改,并有记录4分查医院协调机制的运行、会议、讨论等记录;查职能部门检查的工作记录协调机制未落实、无记录不得分,检查、整改记录缺一项扣1 分,记录不完整、执行不规范扣0.5 分2.制度建立(1) 项目小组制订了本院具体科室癌痛治疗流程及工作管理制度(2) 各项制
5、度知晓度高,工作落实到位,记录完善8分查医院有关文件;并现场抽问职能部门和辅助科室的管理人员各1名,查工作记录每缺一项扣3 分;每项有开展但不规范扣1 分;抽背未掌握不得分,回答不全酌情扣分(3) 癌痛治疗质量控制相关制度纳入医院医疗质量管理体系,有考核的具体措施,有落实记录4分查医务、护理部日常质控标准质控体系未落实、无记录不得分,考核措施、落实记录缺一项扣1 分,记录不完整、执行不规范扣0.5 分3.管理评估(1) 医院有控制癌痛质量控制的实施计划(2) 定期检查癌痛治疗情况、医疗安全保障、患者治疗后生存质量、随访情况和病历质量等并记录4分查医院总体计划及职能部门的检查记录、会议记录实施计
6、划未落实、无记录不得分,缺一项记录扣1 分,记录不完整、执行不规范扣0.5 分(3) 积极配合各级评审工作4分查医院评价前准备第1-12项资料4.人员参与(1) 项目小组人员学习过癌痛规范治疗相关文件(2) 项目小组人员熟悉癌痛规范肿瘤方案及相关要求(3) 相关科室医务人员接受过癌痛相关的学习培训(4) 科室医务人员熟悉癌痛规范治疗方案及相关要求12分查记录或签到表;现场抽问1名项目小组人员和2名科室医务人员专项培训未落实、 无记录不得分,每缺一项扣2分,每项有开展但不规范扣1分;现场抽背未掌握不得分,回答不全酌情扣分三、科室癌痛规范治疗落实情况(290分)1.组织管理(1) 以科室主任为组长
7、,成立癌痛治疗质量控制小组,设置专门的医护人员负责癌痛评估与治疗工作8分查科室工作记录工作记录缺一项扣2 分,记录不完整、执行不规范扣1分(2) 疼痛医师熟练掌握相关文件,熟练掌握全面疼痛评估方法,能独立开展癌痛患者疼痛评估和治疗工作12分随机抽查在架病历医师不能熟练掌握相关文件、不能独立开展疼痛评估或治疗工作一项扣3 分,记录不完整、执行不规范扣1 分(3) 疼痛护士熟练掌握疼痛评分和疼痛护理操作流程,能协助医师对患者进行癌痛全面评估和治疗,并做好癌痛患者的宣教工作8分随机抽查在架病历护师不能熟练掌握相关文件、流程或宣教工作一项扣2 分,记录不完整、执行不规范扣1 分(4) 建立医护人员定期
8、培训制度(5) 至少接受一次癌痛规范化治疗培训8分查培训制度、记录和继教证明材料培训制度、培训记录缺一项扣2 分,记录不完整、执行不规范扣1 分(6) 印制癌痛规范化治疗培训手册,并保证癌痛治疗相关医护人员人手一册4分查医护人员手册培训手册缺、配备不达标一项扣1分,执行不规范扣0.5 分2.疼痛评估(1) 建立癌痛动态评估机制,患者入院后,医护人员在8小时内完成对患者的全面疼痛评估,完成率95%,记录完善16分查阅在架病历、有关资料动态评估机制、疼痛评估完成率不达标缺一项扣5分,执行不规范扣2分(2) 对癌痛患者动态评估率90%,动态评估疼痛,记录用药种类及剂量滴定规范,记录疼痛程度及病情变化
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