护理病历书写范文模板.doc
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1、护理病历书写范文模板护理病历书写范文模板李玉龙男性65岁农民。主诉: 咳嗽咳痰20年加重两周发热1周神志恍惚1天入院。详细资料:自20年前有咳嗽咳白色泡沫样痰。每逢劳累气候变化或受凉后咳嗽咳痰加重。冬季病情复发持续23个月。六年前开始有气喘起初在提重物和快步行走时气促。以后逐渐加重平地行走稍快即感气喘易疲劳基本不再下地干活。平时服用氨茶碱等药后症状可减轻。2周前因受凉后咳嗽,咳痰加重。痰呈黏液黄脓状不易咳出每日量约30ML,有胸闷动则气促。1周来发热体温38 左右伴头痛。入院前一天家人发现神志模糊嗜睡。既往无肺炎肺结核和过敏史无高血压无心脏病史。生活习惯与自理程度:吸烟史40余年每天一包已戒3
2、年。6年来因疾病逐渐加重不能从事农活但生活自理病情加重时需要家人照顾。心理社会评估:平时外出减少与周围邻居间交往减少故心情较抑郁讲话少。家人对病人照顾较好经济上得到子女帮助。身体评估:T:38.7 P:100 次/minR:26 次/分 ,BP18.0/12.0 kPa .神志恍惚营养一般皮肤弹性稍差呼吸急促口唇紫绀胸廓呈桶状呼吸运动减弱呼气延长两肺可听到散在的哮鸣音和干啰音。右下肺部可听到细湿罗音。剑突下心搏心音遥远心律齐心率100 次/min 腹软肝脾未触及肝颈返流综合征阴性两下肢无水肿。实验室检查:血常规:WBC15.0_109/L N90% L10%_线胸片:肋间隙水平增宽膈肌低平两肺
3、透亮度增加肺血管纹理增多增粗和紊乱。右下肺小的淡片状阴影心脏呈垂直心影狭长。动脉血气分析:ph7.31,PaO2 6.67kPa PaCO28.35kPa 入院诊断:(1)慢性支气管炎伴肺部感染;(2)阻塞性肺气肿; (3)呼吸衰竭。目前主要采取抗感染解痉平喘祛疾及呼吸兴奋剂治疗。 【护理诊断和护理目标】 (一)清理呼吸道无效与慢支肺部感染无力咳嗽呼吸道痉挛有关。1诊断依据: 主观资料:咳嗽有疾痰液黄稠不易咳出。客观资料:疲乏呼吸困难呼吸浅快肺部哮鸣音和干湿罗音。2预期目标 病人痰液变稀容易咳出肺部无干湿罗音和哮鸣音。 (二)低效型呼吸型态与支气管阻塞呼吸阻力增加有关。1 诊断依据 主观资料:
4、胸闷气促痰不易咳出。客观资料;桶装胸呼气延长呼吸音减弱肺部哮鸣音。血气分析 7.352预期目标 病人将能维持有效的换气量。 (三)气体交换受损与肺气肿导致的通气、血流比例失调肺组织弹性下降残气量增加有关。1。诊断依据 主管资料:气喘容易疲劳动则气急。客观资料:意识改变嗜睡。呼吸急促心率增快_线有肺气肿和肺部感染表现血气分析有缺氧和二氧化碳潴留。2。预期目标 病人的感染控制无缺氧和二氧化碳潴留表现出有效咳嗽和呼吸 (四)活动无耐力与慢支肺气肿导致肺活量下降低氧血症酸中毒有关。1 诊断依据主观资料:活动减少易疲劳。客观资料:呼吸困难紫绀神志恍惚。 2预期目标病人活动耐力增加 (五)体温过高 与肺部
5、感染有关。1 诊断依据主管资料:发热1周。客观资料:体温38.7 右下肺细湿啰音_线见右下肺淡片状阴影WBC15.0_109/L ,N90%.2预期目标病人于23天内体温下降至正常。 (六)睡眠形态紊乱 呼吸困难有关咳嗽有关。1诊断依据主观资料:咳嗽气喘。客观资料:呼吸急促两肺i干湿罗音和哮鸣音 2预期目标病人能维持正常睡眠。 (七)知识缺乏慢支预防治疗和保健方面的知识。1 诊断依据主观资料:发热两周。客观资料:既往有吸烟史有反复受凉史发病后未及时就诊。 2预期目标住院期间病人能学会预防呼吸底呕埃感染减少慢支复发的知识学会家庭内用药保健呼吸功能锻炼等措施。 (八)潜在并发症 自发性气胸1诊断依
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