医院出院病历排序方法 出院病历排序.doc
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1、*医院出院病历排序方法 出院病历排序_医院出院病历排序 1、住院病案首页、入院证 2、入院记录 3、医生病程录、抢救记录 4、麻醉通知书、手术记录单 5、_市医学康复诊疗记录单 6、入院护理评估单 7、护理记录单 8、血糖记录单 9、跌倒/坠床、压疮危险评分表 10、日常生活活动能力(ADL)量表、偏瘫运动功能评价表 11、心电图 12、B超单 13、放射单 14、各类化验单 15、入院72小时内谈话记录 16、入院宣教单 17、病危/病重通知书、知情选择告知书、授权委托书 18、长期医嘱 19、临时医嘱 20、体温单 _医院 出院病历排序方法 分 类 内 容 备 注 病历首页 住院病历首页
2、入院许可证 质控表单 各类疾病评价表或临床路径表单(如有) 入院记录 入院记录、再次入院记录或24小时内入出院记录或24小时内死亡记录 病程记录 首次病程录 日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交接班记录、转入转出记录(转科、接科记录)、阶段小结、抢救记录等 按时间顺序排列 手术相关记录 手术知情同意书 麻醉知情同意书 麻醉术前访视单 手术安全核查表 手术风险评估表 手术清点记录 麻醉记录单 手术记录单 麻醉术后观察记录 手术室护理记录单 术后首次病程录 术后谈话记录 续日常病程记录 出院记录(死亡记录) 死亡病例讨论记录/ 尸检报告(如有) 会诊单 会诊记录单(中医处方贴于中医
3、科会诊单上) 按会诊时间顺序排列 护理记录 护理入院评估单 按时间顺序 护理记录单(包括病重、病危患者护理记录) 血糖记录单 跌倒/坠床危险评分表、ADL量表 其他各类评估表、记录单及交接单 知情告知及谈话记录 授权委托书、知情选择告知书 同一类目下同意书按时间排序 输血知情同意书(包括使用血液制品) 特殊检查、特殊治疗知情同意书 病情谈话:病危(重)通知书、72小时谈话记录、自动出院谈话记录等另立单页的谈话记录 由护士签署的知情同意书 其他(1)单位介绍信及我院证明、各种审批备案单(2)含告知事项的检查预约单 医嘱单 长期医嘱 各项分别按时间顺序排列 临时医嘱 体温单 体温单 按时间顺序排列 其 它 留抢病历 门诊病历 入院前外院病历、报告单原件或复印件等 20_.3.14 第 2 页 共 2 页
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