2022年糖尿病高渗状态 .pdf
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1、糖尿病高渗状态1、定义高血糖高渗状态(HHS)是糖尿病急性代谢紊乱的另一临床类型。以严重高血糖、高血浆渗透压、脱水为特点,无明显酮症酸中毒,患者常有不同程度的意识障碍或昏迷。好发于50-70 岁的人群,男女无明显差异。临床特点为无明显酮症和酸中毒,血糖显著升高,严重脱水甚至休克,血浆渗透压升高,以及进行性意识障碍。2、病因HHS 的基本病因与DKA 相同, 但约 2/3 发病前无糖尿病史或不知糖尿病。临床上常见诱因有一下几条应激:如感染(尤其是呼吸道和泌尿系)、外伤、手术、急性脑卒中、急性心肌梗死、急性胰腺炎、胃肠道出血、中暑或低温;摄水不足:可见于口渴中枢敏感下降的老年患者、不能主动进水的儿
2、童和卧床的患者、精神失常或昏迷患者;失水过多:如严重呕吐、腹泻、以及大面积烧伤;药物:如应用各种糖皮质激素、利尿剂(特别是噻嗪类和呋塞米)、苯妥英钠、氯丙嗪、普萘洛尔、西咪替丁、免疫抑制剂;高糖摄入:大量饮用含糖饮料、静脉注射高浓度葡萄糖、完全性静脉高营养、含糖溶液的血液透析或腹膜透析等。HHS 是体内胰岛素相对缺乏使血糖升高,并进一步引起脱水,最终导致严重的高渗状态。胰岛素的相对不足和液体摄入减少时HHS 的基本病因。胰岛素的缺乏促进肝糖原输出、损伤了骨骼肌对葡萄糖的利用,高血糖的渗透性利尿作用导致血容量不足,如液体补充不及时,患者病情加重。另外,HHS 的发生和发展受到一些情况影响:存在感
3、染、外伤、脑血管意外等诱发因素的作用下,胰岛素分泌进一步减少,对抗胰岛素的激素水平明显升高;HHS 大多发生于老年患者,口渴中枢不敏感,加上主动饮水的欲望降低与肾功能不全,失水相当严重,而钠的丢失少于失水,导致血钠明显升高;脱水和低血钾可以导致皮质醇、 儿茶酚胺和胰高血糖素分泌增加,另一方面进一步抑制胰岛素分泌,继而造成高血糖的继续加重,形成恶性循环,最终发生HHS。HHS 与 DKA 都是胰岛素缺乏引起的糖尿病急性并发症,DKA 主要表现为高血糖、酮症和酸中毒,而HHS 是以高血糖和高渗透压为特征。引起这两种差异的原因可能是:HHS 时胰岛素是相对缺乏,分泌的胰岛素足以抑制脂肪分解和酮症生成
4、,但不能抑制汤原异生,故主要是血糖升高;但在DKA是胰岛素绝对缺乏,已经不能抑制脂肪分解和酮体生成;胰高血糖素等升糖激素升高较轻,促进脂肪分解和升酮作用较弱;HHS 时失水严重,不利于酮体产生;部分HHS 患者血浆非酯化脂肪酸水平高而无酮症,提示肝升酮功能障碍;严重高血糖和酮体生成之间可能存在拮抗作用。由此可见HHS 和 DKA 是不同胰岛素缺乏导致的两种状态,两者可以同时存在, 实际上 1/3 的高血糖患者同时表现为HHS 和 DKA 的特征。3、临床表现特征前驱期特点在起病前1-2 周。表现为:口渴、多尿和倦怠、乏力等症状加重,反应迟钝,表情淡漠,引起这些原因是渗透性利尿脱水。典型期表现主
5、要表现为脱水和神经系统两组症状和体征。脱水表现为:皮肤干燥和弹性下降、眼球凹陷、唇舌干裂、脉搏快而弱、卧位时颈静脉充盈良好,立位时血压下降。严重时出现休克,但脱水严重, 体检时可以无冷汗。有些患者严重脱水,但血浆渗透压促使细胞內液外出,并补充血容量,可以掩盖失水的严重程度,而使血压仍然保持正常。神经系统方面则保持不同程度的意识障碍,从意识模糊、嗜睡直到昏迷。HHS 意识障碍与否主要取决于血浆渗透压升高的程度和速度,与血糖高低也有一定关系。而与酸中毒的关系不大。通常患者的血浆渗透压320mOsm/L 时,即可以出现精神症状,如淡漠、嗜睡等;当血浆渗透压350mOsm/L 时,可以出现定向力障碍、
6、幻觉、上肢拍击样粗震颤、癫痫样发作、偏瘫、偏盲、失语、视觉障碍、昏迷和阳性病理征。这些提示患者可能有因脱水、血压浓缩和血管栓塞而引起的皮质下损伤。出现神经系统症状是促使患者就诊的主要原因之一,因此长春被误诊为脑卒中等颅内疾病而导致误诊。和DKA 不一样, HHS 没有典型酸中毒大呼吸,如患者出现中枢性过度换气现象,应考虑合并脓毒血症或脑卒中的可能性。4、实验室检查血常规由于血液浓缩,血红蛋白增高,白细胞计数10109/L。尿常规尿糖呈强阳性,患者可因脱水及肾功能损伤而导致尿糖不太高,但尿糖呈阴性者少见。尿酮名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - -
7、 - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 1 页,共 3 页 - - - - - - - - - 体多阴性或弱阳性。血糖常 33.3-66.6mmol/L (600-1200mg/dL) ,有高达138.8mmol/L (2500mg/dL )或更高。血酮体多正常。另外,因血糖每升高5.6mmol/L ,血钠下降1.6mmol/L 左右, HHS 时存在严重高血糖可因造成血钠假性降低。血尿素氮( BUN )和肌酐( Cr) 常显著升高,反映严重脱水和肾功能不全。BUN 可达 21-36mmol/L(60-100mg/dl ) ,Cr 可达 124-663umol/
8、L (1.4-7.5mg/dl ) , BUN/Cr 比值(按mg/dl 计算)可达30:1(正常人 10-20:1) 。有效治疗后下降。BUN 与 Cr 进行升高患者预后不良。血浆渗透压多显著升高,多超过350mOsm/L,有效渗透压超过320mOsm/L 。血浆渗透压可以直接测定,也可以根据血糖及电解质水平计算,公式为:血浆渗透压(mOsm/L ) =2 (NaK)血糖(mmol/L )BUN (mmol/L ) ,参考值为280-300mOsm/L ;若 BUN 不计算在内,则为有效渗透压,因为BUN 可以自由进入细胞膜。电解质血 Na升高 145mmol/L ,亦可以正常或降低。血K+
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