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1、投稿邮箱 : 世界最新医学信息文摘 2018 年第 18 卷第 28 期 71 0 引言 抑郁症是人类最常见的精神障碍之一, 世界卫生组 织 (WHO)统计全球有 3 亿多人深受抑郁症的困扰, 在我国 抑郁症的患病率为 3.02%1。它不仅影响着个体的身心健康、 社会功能, 而且有很高的自杀风险, 约 40%-60% 的抑郁症 患者曾有自杀观念和行为, 自杀率高达 15% 左右。此外, 抑 郁症的疾病负担逐年升高, 在全球疾病负担中 1990 年列第 5 位, 预计到 2030 年将成为我国疾病负担首位疾病 2。因此, 抑郁症已成为世界范围内的重大公共卫生问题, 而且在未来 的数十年内将带来更
2、大的健康、 社会和经济问题。通过有效 的治疗手段缓解抑郁症状, 提高治愈率, 减少复发率是抑郁 症研究的重点。 抗抑郁药物作为抑郁症的主要治疗手段能够有效改善抑 郁症状, 目前选择性 5- 羟色胺再摄取抑制剂 (SSRD) 仍推荐 作为一线用药。然而, 抗抑郁药主要存在两个方面的缺点。 一方面是疗效不能令人满意, 起效慢, 维持治疗时间长, 并且 有 30% 的患者对抗抑郁药物无效。另一方面是复发率较高, 首次发病治愈后的复发率高达 50%, 而二次发病治愈后的复 发率则更高 3。鉴于抗抑郁药的缺点和限制, 抑郁症的非药 物治疗的重要性越来越凸显, 其中物理治疗已经成为弥补药 物治疗不足的重要
3、手段。本文将对抗抑郁物理治疗的最新 研究进展进行综述。 1 电刺激治疗 1.1 电休克治疗 电休克治疗 (electroconvulsivetherapy,ECT)是利用一 定量电流通过患者头部, 导致大脑皮层癫痫样放电, 同时伴 随全身抽搐, 使患者产生暂时性意识丧失的治疗手段。早在 1938 年电休克技术就开始用于精神疾病的治疗, 一直被认 为是治疗抑郁症的最有效物理治疗, 特别是对于严重抑郁症 ECT 比药物治疗更有优势 4,5。 ECT 的实施需要两个电极, 一般分别置于双颞侧。成人 通常情况下电压为 70-130V, 时间 0.10.5 秒; 或电流强度 90-120mA, 时间 1
4、3 秒。通电后患者一般经历强直 - 阵挛 - 肌肉松弛典型表现。抽搐结束后将患者头偏向一侧, 辅助呼 吸直至自主呼吸恢复 6。对于抑郁症的治疗, ECT 通常能够 达到70%到80%的反应率和40%到50%或更高的有效率 7。 对于药物治疗反应不良的患者, ECT 的反应率也能够接近 50%8。此外, ECT 特别是对于伴随精神症状的抑郁患者和 老年抑郁患者有较好的效果 9。 对于 ECT 的作用机制, 目前海马结构和功能的改变是研 究的重点和热点。研究发现抑郁症患者的海马体积缩小, 其 原因可能与海马神经元再生和突触可塑性两方面的原因有 关。通过结构影像观察发现, ECT 能够增加海马的体积
5、 10。 同时通过脑功能影响的研究发现, ECT 能够改善与海马功 能相关的默认网络, 并影响背侧注意网络和腹侧注意网络, 从而改善抑郁症患者的症状 11。对于海马结构和功能改变 的机制, 研究发现 ECT 能够刺激神经元细胞再生, 影响海 马神经元的成熟, 延长海马新生神经元的寿命 12。而在海 马神经元再生过程中, 脑源性神经营养因子 (brain-derived neurotrophicfactor, BDNF) 发挥着重要的作用。有研究显示 抑郁症的发生和血清中 BDNF 浓度减少相关, 经过 ECT 治疗 后的抑郁症患者其外周 BDNF 浓度有所升高 13。尽管 ECT 能够增加海马
6、的体积, 促进神经元再生, 上调 BDNF 的表达, 然而进一步研究发现这些改变与 ECT 的抗抑郁疗效并没有 直接相关性 14,15。而对于海马改变的突触可塑性机制, 研究 发现 ECT 的疗效与之相关 16, 因此从突触可塑性角度出发, 是进一步明确 ECT 对海马结构和功能影响的研究方向。 虽然 ECT 的有效率高, 治疗效果明显, 然而其最大的缺 点是复发率高 17。此外, ECT 诱发抽搐之后, 容易出现头痛, 抑郁症物理治疗的研究进展 王靓 1 ,李琦 2 ,徐勇 1 (1. 山西医科大学附属第一医院,山西太原030001;2. 山西省太原市中心医院,山西太原030009) 摘要:
7、抑郁症是一种常见的精神疾病,具有高致残率、高自杀率,严重危害患者的身心健康和社会功能。对于抑郁症的治疗,抗抑 郁的一线药物主要存在两方面的问题,一方面是起效慢,维持时间长,另一方面是复发率高。相比药物治疗,物理治疗的应用能够弥 补药物治疗的不足,为抑郁症的治疗提供更多的选择,得到越来越多的关注。抑郁症的物理治疗主要有电休克治疗、经颅直流电刺激、 迷走神经刺激、深部脑刺激、重复经颅磁刺激、磁休克治疗和光照治疗这几种技术。本文将从临床疗效、作用机制、缺点弊端几个方 面分别对这几种技术展开综述。 关键词:抑郁症;电休克治疗;经颅直流电刺激;迷走神经刺激;深部脑刺激;重复经颅磁刺激;磁休克治疗;光照治
8、疗 中图分类号:R749.4 +文献标识码:ADOI: 10.19613/ki.1671-3141.2018.28.029 本文引用格式:王靓 , 李琦 , 徐勇 . 抑郁症物理治疗的研究进展 J. 世界最新医学信息文摘 ,2018,18(28):71-73,75. Somatic Treatments for Depression WANG Liang1, LI Qi2, XU Yong1 (1. First Hospital of Shanxi Medical University, Taiyuan Shanxi 030001; 2. Taiyuan Center Hospital of
9、Shanxi Medical University, Taiyuan Shanxi 030009) ABSTRACT: Depression is a common mood disorders with high disability rate and high suicide rate, which seriously impaired physical and mental health and social functions of patients. For the treatments of depression, antidepressant drugs are still fi
10、rst line recommendation. Unfortunately, there are two major problems with these interventions. First, for the antidepressants, there is a significant delay between the start of treatment and any beneficial effects. The second major problem is treatment resistance. Compared with the antidepressants,
11、somatic treatments rise great concerns for which can make up the shortcomings of drug therapy and provide more choice for patients. The major somatic treatments for depression include electro convulsive therapy (ECT), transcranial direct current stimulation (tDCS), vagus nerve stimulation (VNS), dee
12、p brain stimulation (DBS), repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS), magnetic seizure therapy (MST), and light therapy. This review will focus on the clinical efficacy, mechanism and side effects of these techniques for depression treatments. KEY WORDS: Depression; ECT; tDCS; VNS; DBS; rT
13、MS; MST; Light therapy 综述 World Latest Medicine Information (Electronic Version) 2018 Vo1.18 No.28 72 投稿邮箱 : 肌肉痛, 和恶心等症状, 还可能引起更严重的并发症, 包括包 括四肢关节脱位和骨折, 循环波动, 气道阻塞等。另外, 患者 的恐惧也严重影响 ECT 的依从性。因此, 在传统 ECT 的基 础上于 20 世纪 50 年代初发明了应用全身静脉麻醉下的改 良 ECT(MECT) , 有效地减少了骨折, 关节脱位等并发症, 减轻了患者的恐惧感和副反应, 减少了并发症 18。无论是 ME
14、CT 还是传统 ECT, 患者治疗后最明显的不良反应是记忆 损害。为了解决 ECT 导致的记忆损害, 在 MECT 基础上又出 现了双侧 ECT 和单侧 ECT。双侧 ECT 刺激双侧大脑半球, 单侧 ECT 刺激单侧非优势大脑半球。结果发现改进的单侧 ECT 相比双侧 ECT 明显减少了记忆损害, 但是单侧 ECT 也需 要更大的电量 19。总之, ECT 还需要更进一步的改进和完善。 1.2 经颅直流电刺激 经颅直流电刺激 (transcranialdirectcurrentstimulation, tDCS) 是一种无创的神经刺激技术, 通过头皮电极将持续的 低振幅电流作用于特定脑区 2
15、0。加拿大 (CANMAT) 指南推 荐 tDCS 作为抑郁症物理治疗的三线选择。 tDCS 的电极由正负两个电极组成, 阳极通常置于左侧 背外侧前额叶皮质 (DLPFC), 阴极可置于非皮质区域或右侧 DLPFC, 采用至少 2mA 电流每次治疗 30 分钟以上, 并至少持 续 2 周以上才能够产生抗抑郁效果 21,22。对于 tDCS 的治疗 效果, 临床试验的结果并不一致 , 可能与 tDCS 的临床研究存 在的问题有关, 一是研究数量不足, 二是刺激参数尚不统一, 因此 tDCS 的临床应用尚不成熟 23。 目前, 对于 tDCS 治疗抑郁症的机制尚缺乏大量的研究。 tDCS 一般选取
16、 DLPFC 为刺激区域, 而 DLPFC 作为前额叶皮 层的重要组成部分, 是认知控制网络的一部分, 并且涉及情 绪调节, 在对情绪加工自上而下的调节中起着重要的作用。 目前认为, tDCS 的作用机制与 DLPFC 脑区的 NMDA 受体的 调节有关 24。 tDCS 的耐受性较好, 虽然可能会出现轻微头痛、 疲劳及 恶心等不良反应, 也有可能造成皮肤损伤, 但是发生率并不 高。然而, 对于 tDCS 的安全性和长期使用的耐受性还缺乏 研究报道 21。 1.3 迷走神经刺激 迷走神经刺激 (vagusnervetherapy,VNS) 是一种有创治 疗, 需要在胸腔植入一个类似起搏器的脉冲
17、发生器, 然后将 其连接到一个位于颈部迷走神经处的刺激电极。通过电刺 激迷走神经, 经过孤束核, 最终作用于相应的大脑皮层和皮 层下结构。最初在 1997 年, VNS 被批准用于难治性癫痫的 治疗。到 2005 年, 经 FDA 批准 VNS 用于慢性或复发性成人 抑郁症的治疗。 研究报道 VNS 对于抑郁症的反应率达到 31.8%, 抗抑郁 疗效与时间有关, 平均起效时间在 9 个月以上 25。另一项研 究显示, VNS 治疗的前三个月中只有 35% 起效, 而这些患者 中又有 65% 和 50% 分别在 12 个月和 24 个月时仍然有效 26。 目前, VNS 治疗抑郁症的机制尚不明确
18、。研究认为 VNS 的作用可能通过蓝斑发挥抗抑郁作用 27。VNS 的不良反应 包括发音改变, 呼吸困难, 颈部疼痛, 咳嗽, 研究发现这些副 反应能够随着时间缓解 25。总之, 由于 VNS 在抗抑郁治疗 中使用较少, 近年来无论是临床观察还是机制探索方面进展 都比较缓慢。 1.4 深部脑刺激 深部脑刺激 (deepbrainstimulation,DBS) 也是一种有创 治疗, 将电极分别植入目标脑区, 脉冲发生器通常植入右锁 骨下胸腔中, 从而对特定的脑部结构或环路进行局灶性电刺 激。自 20 世纪 80 年代起, DBS 开始用于癫痫、 帕金森病的 治疗, 因患者治疗后精神行为的改变提
19、示 DBS 可能成为抑郁 症的治疗方法。 目前, DBS 对于难治性抑郁症 (TRD)的治疗尚处于试 验阶段, 未批准进行临床应用。小样本的临床观察研究发 现, DBS 选择下扣带回 (SCC) 白质, 腹侧纹状体, 伏隔核和内 侧前脑束作为刺激靶点, 能够取得 30% 到 60% 的应答率和 20% 到 40% 的症状缓解率 28。另外, 最新研究发现 DBS 对 于难治性的抑郁症也有一定的疗效 29。DBS 的机制可能与 突触可塑性, 调节神经递质有关 30,31。目前, DBS 的研究仍 然主要集中在帕金森病的治疗方面, 对于抑郁症的治疗还需 要更进一步的研究。 2 磁刺激治疗 2.1
20、经颅磁刺激 经颅磁刺激治疗 (TMS)是利用一定强度的磁场穿过颅 骨而作用于脑组织, 产生感应电流, 当感应电流超过神经组 织兴奋阈时产生兴奋性突触后电位, 从而不同程度地兴奋脑 内神经细胞, 并引起一系列生理生化反应, 从而影响神经电 活动和脑内代谢。TMS早在 20 世纪 80 年代发明, 之后发现 具有抗抑郁效果, 现前额叶经颅磁刺激 (TMS)已获FDA批 准, 用于治疗对抗抑郁药应答不佳的成人重性抑郁患者, 是 抗抑郁的一线治疗手段 32。 相比 ECT, TMS 的实施过程相对容易。患者在清醒状态 下进行, 采用交流电通过患者头部的线圈产生磁场, 持续 20 到 60 分钟, 疗程
21、数周。TMS主要有3种刺激模式: 单脉冲 TMS、 双脉冲 TMS、 重复 TMS(rTMS) 。单脉冲 TMS 采用一 种脉冲方式, 而rTMS采用快速 (1Hz) 或慢速 (1Hz脉冲, 相应地增强或抑制神经电活动和局部血液循环 33。大部分 研究采用左侧大脑半球的快速 rTMS 和右侧大脑半球的慢速 rTMS, 从而调节双侧大脑半球的功能平衡 34。 对于 TMS 治疗机制的认识主要有两个层面。在脑影像 学层面, 观察 TMS 治疗后患者的脑结构和脑功能改变发现, 在重复经颅磁刺激前后脑区改变包括左前扣带皮层, 左侧岛 叶, 左侧颞上回和右角回 35; 功能影像学研究显示重复经颅 磁刺激
22、能够影响默认网络的连接效率 36。在分子机制层面, 应用 TMS 对模型动物的研究发现, rTMS 能够影响前额叶的 GABA 能神经元功能, 并通过 BDNF-TrkB 信号途径影响突 触可塑性, 从而改善抑郁症状 37。 rTMS 最严重的不良反应为诱发癫痫, 但是发生率较低。 虽然副反应较少, 但是一些荟萃分析发现 rTMS 的疗效不如 ECT, 特别是对于伴有精神症状的患者 38。 2.2 磁休克治疗 磁休克治疗 (MST)是在 TMS 的基础上发展起来的治疗 技术。用高频强脉冲磁场连续刺激大脑皮层几秒钟诱导抽 搐发作 39。2000年, 首次在瑞士成功对人用MST在麻醉状 态下诱发出
23、抽搐发作, 并首次证明了MST治疗抑郁症的有效 性与安全性 40。 磁休克仪以 100Hz, 2 特斯拉 (T) 小于 10s 的刺激就可完 成一次治疗。同电休克一样, MST 也需要麻醉, 在抽搐发作 前也需要用镇静剂和肌肉松弛剂。研究对比 ECT 和 MST 发 现诱发抽搐的电生理活动, 肌肉收缩、 肌电图和脑电图特征 两者无明显差异, 同时观察到 MST 自主呼吸恢复和定向功能 恢复时间明显比 ECT 短得多, 其特点表明 MST 诱导的是局 灶性抽搐发作, 有利于减少神经功能的副作用, 减少对记忆 认知损害 41。目前, MST 仍处于实验阶段, 对抑郁症的疗效 和机制仍需进一步研究。
24、 2.3 光刺激治疗 光照疗法通过强光环境来改善抑郁症患者的症状, 对于 季节性发作的抑郁患者有一定的疗效 42。最新研究发现, 光 照疗法对于非季节性的患者也有一定的疗效, 特别是对于老 年患者是一种兼顾疗效和安全性的辅助治疗手段 43。 投稿邮箱 : 世界最新医学信息文摘 2018 年第 18 卷第 28 期 73 (下转第 75 页) 3 展望 随着生物工程技术的发展, 促使抑郁症的物理治疗方法 不断改进和发展, 带来更稳定更可靠的疗效。在不断涌现的 新技术中, ECT 仍然是未来的主流手段之一, 因此对于 ECT 的不断改进和认识依然是研究的重要方向。TMS 作为一线 治疗手段, 在继
25、续完善临床疗效观察的同时, 应该更深入地 认识其作用机制, 为临床应用奠定更坚实的基础。此外, 与 ECT 相似的 MST 应用磁刺激引发抽搐, 在技术上有一定的先 天优势, 目前还处于实验阶段, 未来通过大量临床基础研究促 进 MST 的临床应用, 是抗抑郁物理治疗研究的又一个重点。 参考文献 1 SMITHK.Mentalhealth:aworldofdepressionJ.Nature,2014,515(7526):181. 2 HOLDENC.Mentalhealth.GlobalsurveyexaminesimpactofdepressionJ. Science(NewYork,NY
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限制150内