医疗护理医技缺陷界定.doc
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1、医疗护理医技缺陷界定医疗、护理、医技工作缺陷是指医务人员在医疗护理活动中,由于各种主观、客观原因造成诊疗工作中的不足,甚至产生一定的不良后果;根据其对患者的影响程度,分为轻、中、重三度。本缺陷界定标准仅适用于医疗机构内部的质量管理,具体行为是否构成医疗差错或医疗事故,根据医疗卫生管理法律、行政法规由相应的鉴定部门裁定。轻度缺陷:对患者不造成影响或对患者有轻微影响而无不良后果。中度缺陷:影响疗效,延长疗程,造成组织器官的可愈性损害;或违反操作规程,增加患者痛苦与医疗费用,但无严重后果。重度缺陷:严重影响疗效或造成重要组织器官损害致功能障碍;甚至造成残废、死亡等严重不良后果。1、病历书写缺陷轻度缺
2、陷:(1)首页、楣栏及相关表格填写不全;(2)整份病历有3处以上无上级医师签名;(3)连续三天以上无病程记录;(4)医学术语不当或有明显文字错误;(5)病历排列顺序或检查单粘贴不规范。中度缺陷:(1)既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史缺一项;(2)住院三天内或手术前无上级医师查房意见;(3)本科室连续住院超过30天无阶段小结;(4)新入院患者及手术后三天无连续病程记录;(5)首次病程记录无诊断依据或诊疗计划;(6)专科患者病历无专科情况记录;(7)转科患者无转科及接收记录;(8)会诊单和各种检查单有缺失;(9)缺交接班记录、上级医师查房记录和特殊治疗记录之一项;(10)病危、病重患者未及时
3、下病危、病重通知或过早停病危、病重医嘱者。(11)申请单书写不规范,申请目的不明确,导致误检、漏检者。(12)不规范修改三处及以上,或关键点不规范修改一处者。(13)拷贝现象出现3处及以上,或关键点(如:年龄、性别、左右等)拷贝错误者。(14)病历记录缺页造成病历不完整。重度缺陷:(1)主诉、现病史、体检有重要遗漏造成诊断错误或影响治疗、抢救;(2)病危患者24小时、病重患者2天无上级医师查房、无病程记录;(3)死亡病历无死亡抢救、死亡讨论等记录;(4)缺病历首页、住院病历、出院记录、病程记录之一项;(5)手术无术前谈话签字记录、术前小结、麻醉记录、手术记录、术前术中护理记录、术后病程记录、术
4、后医嘱之一项。(6)致残手术、首次开展的重大手术,无患者或家属签字同意的手术未报告医院领导批准者。(7)有明显篡改病历痕迹者。(8)缺注册医师书写或签名的入院记录。2、诊断缺陷轻度缺陷:(1)疑难病例未及时会诊,但未影响治疗者;(2)次要诊断或合并症遗漏,未影响治疗者;(3)过度使用不必要的辅助检查者;中度缺陷:(1)因常规药品缺乏或设备故障而贻误诊断时机;(2)非疑难病症超过一周诊断不明,并未按诊断规范组织会诊或上报;(3)主要诊断确立,遗漏并发症诊断而影响治疗者;(4)因实施诊断措施失败造成患者痛苦;(5)主要疾病诊断依据不足,导致诊断不确切。重度缺陷:(1)主要疾病诊断错误或遗漏,导致延
5、误治疗;(2)疑难、急、重症病例未请示上级医师或会诊而延误诊断治疗者;(3)因实施诊断措施失误而损伤重要脏器者;(4)因依赖医技科室检查报告而导致错误诊断;(5)未及时实施关键性检查措施而延误诊断。(6)病理标本丢失,影响诊断治疗者。3、治疗缺陷轻度缺陷:(1)用药不合理而增加副作用,未影响疗效或造成损害;(2)辅助治疗不当,未影响疗效;(3)滥用不必要的药物或治疗手段;(4)治疗措施正确,但未按规范程序审批。(5)无菌诊疗操作后发生感染并发症。中度缺陷:(1)用药不当、处置失误或错下医嘱已执行而影响疗效,但未造成损害;(2)非重症患者明确诊断后未及时采取治疗措施;(3)因常规药品或设备准备不
6、足而延长疗程。(4)未记录有药物过敏史,或漏开过敏试验,而导致误用过敏药,未造成严重后果。(5)应邀会诊科室接到会诊通知单24小时内、急诊会诊30分钟内未到申请科室会诊者。(6)检查、治疗中,因技术和责任因素造成断针、断管等未取出,但对人体未造成影响者。(7)用药过程中,出现明显的毒、副作用而未及时停用者。重度缺陷:(1)治疗原则和关键性治疗措施错误;(2)处置失误或用药不当造成患者严重痛苦或损害者;(3)重症患者诊断清楚而未及时采取治疗措施导致增加患者痛苦。(4)住院过程中患者病情恶化,医生未及时发现,以至错过抢救时机造成不良后果。(5)对急症、危重患者未能优先诊治,或对危重患者随意转送而延
7、误诊治者。(6)拒收、推诿患者,致使病情恶化,增加患者痛苦或延误患者检查、诊断、治疗者。4、抢救缺陷轻度缺陷:(1)抢救病例无上级医师指导;(2)抢救记录及医嘱不规范、不完善;(3)抢救药物设备准备不当,但未直接影响抢救效果。中度缺陷:(1)抢救不及时或措施不力;(2)设备运转不佳影响抢救;(3)抢救中相关科室配合不力;(4)抢救操作不当造成组织损伤。重度缺陷:(1)抢救不及时导致延误抢救时机;(2)错误判断病情或未按抢救常规操作而致失误;(3)需多科协作抢救中科室间配合不力影响抢救效果;(4)抢救药物、设备、能源出现障碍影响抢救效果;(5)抢救过程中操作不当造成重要脏器损害;(6)对危重病员
8、实施抢救或特殊检查,出现危象时医师不在场者。5、手术缺陷轻度缺陷:(1)切口遗留异物而延迟愈合时间;(2)化脓性病灶切开引流不畅需再次扩大引流或延期愈合;(3)器械使用不当造成患者损伤(?);(4)术后因伤口处理不妥影响切口如期愈合。(5)对术前检查准备不充分或手术指征掌握不准,而轻率地实施手术,未造成无严重后果。中度缺陷:(1)手术粗暴造成过度组织损伤,但无后遗症;(2)操作不当或止血不完善,导致过量失血或需经二次手术止血者。(3)操作不当导致感染、血肿、瘘管、窦道形成而影响愈合;(4)违反手术分级管理的越级手术;(5)无正当理由所致择期手术术前等候时间超过5个工作日(特殊病例除外)。(6)
9、体腔或软组织内遗留纱布、器械等异物,但在未离手术室前发现而拆开伤口取出者。重度缺陷:(1)手术方式、部位、时间选择错误导致手术失败者;(2)手术操作不当损伤重要脏器,影响患者生理功能;(3)违反操作规程直接或间接造成大出血休克;(4)手术操作不当或术前准备不足而致不能达到手术目的;(5)术后体内遗留非治疗性异物;(6)术中遇到复杂情况,未及时报告上级医生或会诊讨论而未得到妥善处理;(7)术中出现术前未预料到的情况,需改变手术方式而未与患者及其家属办理告知签字手续,术后发生争议。6、院内感染控制缺陷轻度缺陷:(1)器械、敷料消毒不达标,但尚未引起感染;(2)重点部门(包括手术室、重症监护室、产房
10、、新生儿科、感染性疾病科、口腔科、内镜室、血液透析室、导管室、消毒供应室)空气消毒不达标,但尚未引起感染;(3)住院期间发生医院感染,未及时报告。(4)检验科、手术室、感染科等污物、污水处置不符合规范。中度缺陷:(1)法定传染病患者未进行消毒隔离,但尚未交叉感染;(2)违反无菌操作原则,致使无菌切口发生感染导致延期愈合的病例数超过0.5%;(3)因抗感染药物不合理应用引起二重感染;(4)因漏报医院感染,导致3例以上医院感染暴发。重度缺陷:(1)住院期间(非潜伏期)发生法定院内传染病感染3例以上及食物中毒;(2)无菌手术发生伤口绿脓杆菌或产气杆菌感染;(3)因消毒灭菌不当造成同种同源病原体在短期
11、内发生3例以上感染。(4)因输血、输液、血液透析导致爱滋病、乙肝、丙肝、梅毒等血源性传染病感染。7、麻醉缺陷轻度缺陷:(1)因麻醉本身原因,效果不佳,严重影响手术进行。(2)急诊抢救手术通知单送达后,无特殊原因30分钟内麻醉医师未做好麻醉准备。中度缺陷: (1)低位椎管内麻醉未按常规操作进行致平面过高,出现呼吸困难,经处理未发生不良后果者。(2)硬膜外麻醉未按常规操作进行,致穿破硬脊膜或麻醉导管遗忘体内带回病房。(3)因麻醉插管未按常规进行,致患者牙齿松动、脱落,咽喉部严重损伤;重度缺陷:(1)麻醉科医生临床抢救患者时,因抢救器械、抢救药品准备不充分或操作不熟练影响抢救者。(2)麻醉科医生因术
12、中玩忽职守致患者出现呼吸循环骤停,经抢救顺利恢复者。(3)因麻醉穿刺未按正规操作造成气胸或血胸者。(4)麻醉科医生因疏忽造成患者缺氧或二氧化碳潴留者,经积极处理,未发生严重后果者。(5)麻醉科值班人员无故停止、拖延或推诿手术,或擅离职守影响手术按时进行。(6)麻醉科医生术前未访视患者并签署麻醉术前知情同意书。8、手术室缺陷轻度缺陷:(1)手术患者因体位固定或摆放不当及保护不全,使皮肤轻度压伤或出现水泡者。(2)因责任心不强,用热水袋或电极造成轻度灼伤者。中度缺陷:(1)遗失标本,影响诊断治疗。(4)手术室主要手术器械、药品准备不全,影响手术进行者。重度缺陷:(1)手术室因交接班不严而误用未消毒
13、物品。(2)手术室接送患者或手术前、后坠车、坠床。(3)因未严格查对,术中输错血或用错药。9、输血科(血库)缺陷轻度缺陷:(1)损失配血标本需重新抽血者;(2)未按技术规范要求进行血液的入库、核对、储存而导致血液浪费200毫升以上者。(3)配血后血样保存不足7天;(4)用保存期超过3天的受血者配血标本配血者;(5)配血时未复查受血者和供血者ABO血型(正、反定型),并未常规检查患者Rh(D)血型急救患者紧急输血时Rh(D)检查可除外;(6)非医护人员到输血科(血库)取血时发出血液者;(7)储血冰箱存放其他物品。中度缺陷:(1)交叉配血试验错误已发出报告者,或发错血而未输入患者体内;(2)收到危
14、重、抢救患者的输血申请单,30分钟内无故未供血而影响抢救者;(3)因责任心不强致使血液过期报废或包装损坏造成血液浪费达200毫升以上者。重度缺陷:(1)因全血、血液成分的储存不符合要求,影响质量而导致严重输血反应者;(2)交叉试验错误导致输错血型;或错发血并已输入患者体内,但及时发现处理者。10、血液净化缺陷轻度缺陷:(1)未及时调整治疗方案,而未影响疗效者;(2)滥用不必要的药物或治疗手段;(3)未执行卫生部标准操作规程,且未引起损害者。中度缺陷:(1)用药不当或处置失误而影响疗效,但未造成损害; (2)未及时发现病情变化,但未造成明显损害者; (3)未及时消毒设备或消毒剂残留,未造成明显不
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