麻醉重点科室诊疗质量评估细则.doc
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1、麻醉重点科室诊疗质量评估细则评估项目评 估 要 素分值评 估 方 法评 分 标 准科室设置1. 二级及二级以上医院应设立独立的麻醉科。科主任有高级技术职称,并有与之相适应的高、中、初级职称专业梯队。其它医疗机构临床麻醉及其相关工作应由具有主治医师或以上职称者负责。41.实地查看科室设置;查人事资料及执业证书1.不是独立设置扣2分;科主任无高级技术职称扣2分2.人员配备:独立从事临床麻醉工作的医师有医师执业证书,麻醉科护士有护士执业证书。(1)手术室内麻醉:麻醉医师与手术床数之比不低于1.52.5:1,麻醉护士与手术床数之比不低于1:45。(2)手术室外麻醉:每个实际岗位至少配备麻醉主治医师1名
2、。(3)麻醉恢复室:至少配备麻醉主治医师1名,护士与床位之比不低于0.5:1。42.现场查人事资料及执业证书2.发现一例无执业证书扣4分;(1)(2)(3)不达标扣0.5分/项。 3.三级医院应设麻醉后恢复室(PACU)或(和)重症监护室(ICU)。23.现场检查3.无PACU或ICU扣2分4.有麻醉工作辅助用房(麻醉物品准备室、贮藏室)及办公学习场地。24.现场检查4.无辅助用房扣2分, 5设备(1)麻醉机(必备):1台/手术床。(2)监护仪:1台/手术床。必备的基本监测项目包括:心电图、脉搏氧、无创血压、体温。此外,非每手术床必备、但整个麻醉科应具备的监测条件包括:三级医院具备麻醉气体、呼
3、气末二氧化碳、有创血压、心排血量、血气与水电解质监测条件;二级医院具备麻醉气体、呼气末二氧化碳、有创血压监测条件。(3)除颤器(必备):三级医院手术室内至少配备2台,二级医院至少一台,功能完好。(4)困难气道处理设备(必备)(如:纤支镜等)(5)其它(可选):各种注射泵、B超、神经刺激仪、肌松监测仪、麻醉深度监测等(6)麻醉恢复室的麻醉机、监护仪配备同手术室(7)麻醉后重症监测室设备同ICU45.现场检查5.必备与应具备设备缺一件扣1分,直至4分扣完6.供电、供氧、负压等设施完备,有备用氧26.现场检查6.供电、供氧、负压设施缺少1项扣1分7. 在用的监护设备和抢救设备完好率100%,维修保养
4、记录完整27.现场检查及查看资料7.无维修保养记录扣1分,设备不完好扣1分科室管理1. 有完善的麻醉科管理制度并装订成册。包括:麻醉科工作制度、值班制度、三级医师责任制及各级人员职责、危重疑难病例麻醉前讨论制度、死亡与麻醉合并症讨论制度、病历书写制度、麻醉中用药查对制度、麻醉设备检查制度、麻醉药品管理制度、麻醉器材管理制度、麻醉用品消毒及院内感染预防制度、重大事项请示汇报制度91.现场查资料1.缺一项扣1分 ,直至扣完9分2. 结合本科实际情况,制订麻醉操作常规或有关的注意事项,或执行深圳市常见疾病基本诊疗规范42.现场查资料2.无操作常规扣4分,有但不完善扣1分3登记本:麻醉科值班登记本麻醉
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