2022年真性红细胞增多症,真性红细胞增多症的症状,真性红细胞增多症治疗 .pdf
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1、本文极具参考价值,如若有用请打赏支持我们!不胜感激!真性红细胞增多症 , 真性红细胞增多症的症状, 真性红细胞增多症治疗【专业知识】疾病简介真性红细胞增多症 ( 简称真红 )是一种克隆性以红细胞增多为主伴有白细胞、血小板增多的慢性骨髓增生性疾病,总血容量绝对增多,血液粘稠,临床表现皮肤红紫、头昏、头晕、头痛、高血压、肝脾肿大,严重患者可出现血管、神经并发症出血、梗塞等。疾病病因一、病因 1.PV 是一种多能干细胞疾病根据干细胞增殖分化理论,干细胞的异常可直接导致各系造血细胞的异常。由于PV在外周血表现为全血细胞增多,在骨髓组织学上表现为三系细胞增生,故在 50年代人们就推测PV为干细胞疾患。
2、1976 年,Adamson等对两名 PV的妇女进行了葡萄糖 -6-磷酸脱氢酶 (G-6-PD) 同功酶分析,结果发现其皮肤成纤维细胞、淋巴细胞含有两型G-6-PD同功酶(GdA/GdB),而外周红细胞、 粒细胞、血小板均只含相同的A型 G-6-PD(GdA)。这表明它们来源于A型同功酶的干细胞,从而证实了PV是干细胞疾患的推断。应用Southem杂交和 PCR 等分子生物学技术,采用 X连锁基因多态性和灭活式样分析,进一步肯定了上述结论,发现约80% 女性 PV患者其外周血中性粒细胞为单克隆性,而T淋巴细胞为多克隆。2.PV 的细胞和分子水平缺陷在半固体培养基中,PV患者骨髓细胞培养能形成自
3、发性的CFU-E和BFU-E集落,而正常人和继发性细胞增多症患者均无或很少有自发性集落形成。且与继发性红细胞增多症不同, PV患者血浆及尿中的促红细胞生长素(EPO)水平不增高,因此人们推测可能与EPO)信号传导途征异常,也许是EPO 受体(EPO-R)本身异常有关,但对PV患者 EPOY-R 结构的研究表明PV患者并无 EPO-R基因结构异常。 最近研究发现 PV系祖细胞对 EPO 、胰岛素样生长因子1(1GF-1)高度敏感,从而导致了红系细胞的不可控制的产生。PV患者随着病程进展,骨髓中纤维母细胞不断增多是对巨核细胞释放的血小板衍生生长因子(PDGF)反应性增殖的结果, Pv本身并不累及纤
4、维母细胞。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 1 页,共 11 页 - - - - - - - - - 本文极具参考价值,如若有用请打赏支持我们!不胜感激!3. 大系列的 PV细胞遗传学研究表明约40% 的患者有染色体核型异常,初诊时常见异常有del(20)(q11)、+8 和+9,这些异常可见于 PV病程的始终,对临床表现和病程影响很少,可能与疾病本身有关。目前认为与PV可能相关的染色体异常还有del(1)(P11) 、del(3)(P11;p14)、t(1;6)(q1
5、1;p21)和 t(1;9)(q19;q14)。由于 del(20)(q11)是 PV最为常见的染色体异常, 人们正在就此着手寻找 PV的发病靶基因,现已确定一个共同缺失片段并已构建跨越此片段的人工酵母染色体,此工作正在进一步研究之中。在欧洲血统犹太人中发现的家族性PV ,表明 PV可能存在有遗传易感因素。此外有人认为PV是受Friend 病毒变种“红细胞增生性病毒”感染所致,将含有这种病毒的小鼠脾滤过液注射入正常的小白鼠体内,可引起红细胞容量增多和脾肿大,但在人类还未得到充分证实。二、发病原因本病的病因尚不清楚。大多数病人的血浆和尿中EPO 水平不但不增加,反而显著减少。细胞培养显示 PV患
6、者红系祖细胞EPO 受体的数目、 亲和力和表达与正常人无差异, 对编码 EPO基因进行序列分析也未发现异常,上述结果显示该病的发病无EPO 受体这一环节。近代研究表明PV不是正常干细胞的过度增生,而是由单一细胞起源的异常克隆性增殖所致。三、发病机制骨髓红细胞系显著增生导致外周血细胞容量增多的发病机制可能与下列因素有关。1. “内生性”红细胞克隆的形成骨髓体外进行干细胞培养时, 正常骨髓细胞形成晚期红系祖细胞集落(CFU-E)需要在培养基中加EPO ,而 PV患者的骨髓细胞不加入EPO 即能生长,提示本病患者这种不依赖 EPO 生成的红细胞克隆具有“肿瘤”性质。如果PV患者的骨髓培养也另外加入E
7、PO ,则在形成的 CFU-E中,既有 PV的细胞,又有正常红细胞,说明PV患者体内除 PV细胞克隆外,尚残留正常干细胞, 但其增殖受到 PV克隆的抑制。 目前认为 PV的异常克隆是从单一细胞起源,持续增生,具有优势抑制正常克隆,同时具有细胞遗传学不稳定性,临床上可发现PV转化为急性白血病的病例。2. 红系祖细胞对 EPO 敏感性增强 PV患者及正常人的骨髓细胞做干细胞培养时,加入相同浓度 EPO ,PV患者早期红系祖细胞集落 (BFU-E)和 CFU-E数均比正常人显著增多,亦比患者不加EPO 时生长名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - -
8、 - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 2 页,共 11 页 - - - - - - - - - 本文极具参考价值,如若有用请打赏支持我们!不胜感激!CFU-E明显增多。当培养中加入EPO抗体后, PV患者 CFU-E生成数即减少。上述结果提示PV患者红系祖细胞对 EPO 的敏感性增强,这也是导致红细胞增多的原因之一。3. 多能干细胞水平增殖异常正常红细胞含 A型和 B型 2 种葡萄糖 6-磷酸脱氢酶 (G-6-PD) 的同工酶,而 PV患者的红、粒细胞和血小板仅含A型一种,而成纤维细胞和淋巴细胞中仍含A、B二型G-6-PD同工酶,说明本病是起源于同一多能干细胞水平
9、的单一克隆性疾病。4. 细胞凋亡的异常有研究发现 PV患者有核红细胞生存时间明显长于正常人,PV集落对 IL-3 , SCF都高度敏感,而这些因子均能延缓红系祖细胞发生凋亡。细胞培养发现PV患者和正常对照在缺乏细胞因子的培养条件下均发生细胞凋亡,但PV患者的细胞凋亡少于正常对照,这种差异可能与PV患者 bcl-2 高表达有关。5. 其他 另有实验提示 PV患者血清中可能有一种糖蛋白,能刺激红细胞生成,对粒细胞和血小板也有刺激作用,称为骨髓刺激因子。此因子的抗原性与:EPO 不同,但需要少量 EPO 参与才能起作用。其性质有待进一步研究。症状体征一、症状本病起病隐匿,常有数月至数年的无症状期,常
10、在血常规检查时被发现。有的病例在出现血栓形成和出血症状后才明确诊断。很多症状和体征与血容量和血液黏滞度增高有关。最早出现的症状常为血液循环障碍和神经系统方面的有关症状。主要临床表现有以下几个方面。1、皮肤改变有特征性。表现为皮肤变红,特别是颜面、颈部和肢端部位。黏膜充血,呈淡蓝色。Osler 描述其症状为“夏日如玫瑰红,冬日如靛青蓝”。常见毛细血管扩张,齿龈出血和鼻衄。也见皮肤发绀、紫癜、瘀点、含铁血黄素沉积,酒渣和匙形甲。50% 患者患有水源性瘙痒。可由沐浴或淋浴促发引起瘙痒,灼热或刺痒感。通常持续3060min,与水温无关。也可发生与水无关的瘙痒。血中和皮肤中组胺增高。2、神经系统头痛最为
11、常见, 50% 病人均有此表现,可伴头昏、眩晕和耳鸣、疲乏、健忘、肢体麻木、多汗等。严重者可出现盲点、复视和视力模糊等视觉异常。也可有心绞痛和间歇性跛行。少数患者以脑血管意外为首发表现就诊。该组症状主要是因红细胞数增加、全血容量增多和血黏度增高而导致的血管扩张、血流缓慢淤滞和组织缺氧引起的。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 3 页,共 11 页 - - - - - - - - - 本文极具参考价值,如若有用请打赏支持我们!不胜感激!3、出血 发生率小于 10% ,主要是
12、由于血管充血、血管内膜损伤、血小板第3 因子减少等,血小板功能紊乱及凝血机制异常导致出血倾向。常见为鼻出血、 牙龈出血和皮肤黏膜上的淤点和淤斑。也可表现消化道出血,拔牙后出血、月经量多等。4、组胺增高的表现本症伴颗粒细胞增加,嗜碱粒细胞也增多,后者富含组胺。组胺释放增加可致消化性溃疡,故本病患者消化性溃疡发生率为10% 16% ,较正常人高 45 倍,溃疡所致的上消化道大出血多见,可威胁生命。皮肤瘙痒也常见,40% 发生在热水浴之后, 10% 可伴荨麻疹。5、其他 本病因骨髓细胞过度增殖,使核酸代谢过高,血液尿酸浓度升高,少数病人可发生尿酸肾病,表现为尿结石和肾绞痛或痛风性关节炎症状。有些病人
13、可发生胆结石、 阻塞性黄疸和胆绞痛。最常见的体征是多血引起的面部、鼻、耳、唇、手掌和结膜充血,呈绛红色,如酒醉状。视网膜和口腔黏膜也显示充血。 约 70% 以上患者动脉血压升高。 约 75% 以上的患者可有脾脏肿大, 通常为中、重度肿大,与继发性红细胞增多症有一定的鉴别诊断意义。约 40% 患者可能有肝大, 随疾病的发展,肿大逐渐明显。【诊断标准】诊断 PV的最主要依据是红细胞增多、白细胞增高、血小板增多和脾肿大,大部分患者在就诊时仅有上述特征中的两条或三条, 部分患者甚至仅有红细胞增多, 偶尔只有血小板增多或白细胞增多或脾肿大,因此有时PV诊断很难确立。 1975 年 PV研究组 (PVSC
14、)提出了”诊断标准,但诊断标准提出已有 20 余年,此间对其中某些内容有了一些新的认识,因此不断有作者对其进行补充和修订。由于 PV迄今仍为排除性诊断,只有在排除继发性红细胞增多症(secondary polycythemia)和相对红细胞增多症 (apparent polycythemia)后方可确诊,其鉴别诊断要点见下表。有关实验室检查可分二个阶段进行:第一阶段包括全血细胞计数、尿常规、血清铁蛋白、VitB12 和叶酸水平分析,肌苷、肝功能实验、血象分析、 COHb 、腹部超声检查,在排除了常见继发性红细胞增多症以后,进行第二阶段检查,包括骨髓活检、染色体核型分析、血清EPO水平测定、氧离
15、曲线、肺功能实验、胸部 X片、心电图等以进一步鉴别和确诊。指标 PV继发性红细胞增多症相对性红细胞增多症脾肿大有无无名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 4 页,共 11 页 - - - - - - - - - 本文极具参考价值,如若有用请打赏支持我们!不胜感激!白细胞增多有无无血小板增多有无无肾上腺素诱导的血小板第一波异常有无无红细胞容积增高增高正常动脉血氧饱和度正常减低正常正常血清维生素 B12增高正常正常中性粒细胞碱性磷酸酶增高正常正常骨髓全髓高度增生红系高度增生正常
16、EPO水平减低增高正常自发性 CFU-E生长有无无根据皮肤改变特征性,血液细胞学检查的红细胞绝对增加,红细胞压积55% 80% 。白细胞和血小板亦增多。即可诊断。 1986年国际 PV研究组(PVSG) 制定的标准, 简便易行,可供临床参考和借鉴。另外,国内根据具体情况也制定了相应的标准。二、PVSG 标准(1)A 类标准:红细胞容量增加(51Cr 红细胞标记法 ):男性 36ml/kg ,女性32ml/kg 。动脉血氧饱和度 0.92。脾大。(2)B 类标准:血小板计数大于400109/L。白细胞计数大于12109/L( 无发热、感染状态 )。中性粒细胞碱性磷酸酶积分增高(大于 100,无发
17、热、感染状态 ) 。血清维生素 B12增高大于666pmol/L 或未饱和维生素 B12结合力增高大于 1628pmol/L。凡符合上述 A类+,或 A类+再加 B类中任何 2 项,则可诊断。2、国内标准根据我国具体情况,国内制订PV诊断标准:(1) 临床表现:皮肤、黏膜绛红色; 脾大; 高血压或病程中有血栓史。(2) 实验室检查:血红蛋白及红细胞计数增加( 男性血红蛋白大于180g/L,红细胞大于 6.51012/L,女性分别大于 170g/L 及 6.01012/L) 。血细胞容量绝对值增加,51Cr 标记法红细胞容量男性大于39ml/kg ,女性大于 27ml/kg 。名师资料总结 -
18、- -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 5 页,共 11 页 - - - - - - - - - 本文极具参考价值,如若有用请打赏支持我们!不胜感激!血细胞比容增高,男性0.54,女性 0.50。无感染及其他原因引起白细胞计数多次大于11.0109/L。血小板计数多次大于300109/L。外周血中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP)积分大于 100。骨髓象示增生明显活跃或活跃,粒、红与巨核细胞系均增生,尤以红系细胞为显著。(3) 能除外继发性红细胞增多症。(4) 能除外相对性红细胞增多症。诊断真性红细
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