出生缺陷病例登记卡.doc
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1、精品文档,仅供学习与交流,如有侵权请联系网站删除XX出生缺陷病例登记卡 盟(市) 旗(县、区) 乡(镇、苏木) 登记表编号产妇情况姓名 民族 实足年龄 岁联系电话 常住地: 1.城镇 2.乡村 3.牧区 家庭年人均收入(元): 1.低 2.中 3.高 文化程度 : 1.文盲 2.小学 3.初中 4.高中、中专 5.大专及以上 孕次: 产次: 缺陷儿情况出生日期:年月日胎龄:周 体重:克胎数 1.单胎 2.双胎 3.三胎及以上 若双胎或三胎及以上,请圈:1.同卵 2.异卵 性别:1、男2、女3、两性4、不详 转归:1、活产2、死胎3、死产 诊断依据 1.临床 2.超声波 3.尸解 4.生化检查(
2、AFP、HCG、其他 )5.染色体 6.其他 畸形确诊时间:1.产前2.产后七天内3、一岁内4、一周岁5、二周岁6、三周岁 拍摄照片: 张出生缺陷诊断01、无脑畸形02、脑脊膜膨出03、脊柱裂04、先天性脑积水05、小头畸形06、唇裂07、腭裂08、唇裂伴腭裂 09、先天性白内障10、小(无)眼畸形11、小(无)耳畸形12、外耳其他畸形(小耳、无耳除外)13、食道闭锁或狭窄14、多指 (趾) 左 右 15、多指 (趾) 左 右16肢体缺陷包括缺指(趾、裂手(足) 上肢 左 右 下肢 左 右 17马蹄内翻足 左 18、腹裂19、腹股沟疝20、脐膨出21、膀胱外翻22、肛门闭锁23、尿道下裂24、
3、两性畸形25、血管瘤26、色素症27、唐氏综合征(21-三体综合征) 28、先天性心脏病 (类型:) 29、先天性甲状腺功能低下 30、其他畸形(病名: ) 孕早期情况患 病服 药接触其他有害因素1、发烧(38)2、病毒感染(类型: )3、糖尿病4、其他:( )1、磺胺类(名称: )2、抗生素(名称: )3、避孕药(名称: )4、镇静药(名称: )5、其他:( ) 1、饮酒(剂量: )2、农药(名称: )3、射线(类型: )4、化学制剂(名称: )5、其他:( )家庭史产妇异常生育史:1.死胎 例 2.自然流产 例3.缺陷儿 例 (缺陷名: 、 、 )家庭遗传史:1、缺陷名 与缺陷儿亲缘关系 2、缺陷名 与缺陷儿亲缘关系 3、缺陷名 与缺陷儿亲缘关系 是否近亲婚史:1.不是 2.是(关系 )填 表 人: 职称: 填表日期: 年 月 日审 表 人: 职称: 审表日期: 年 月 日【精品文档】第 1 页
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