JCI学习材料-从JCI到医院评审.doc
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1、如有侵权,请联系网站删除,仅供学习与交流JCI学习材料-从JCI到医院评审【精品文档】第 17 页JCI学习材料从JCI到医院评审摘自知道做到-从JCI到医院评审 主编:董军 知道做到一书是由泰达国际心血管病医院的一线管理者从工作实践中提炼总结出的一部达标贯标的实战工具书。2009年,该医院仅用6个月的时间,一举通过了国际JCI认证,知道做到就是当时该院人手一册的全员内部培训教材。2012年7月,该院再战JCI复评,以优异成绩再次顺利通关。 主编董军曾任解放军总医院医院管理研究所医疗质量管理研究科主任、硕士生导师,现任泰达国际心血管病医院副院长。在董军看来,JCI讲究系统追踪,正是因为任何一个
2、不安全的因素都可以追溯到系统的问题。每个系统都包含着若干流程,每个流程中都有关键点,只有全体人员在这些关键点上都知道、做到了,系统的安全才能得到保证。所有关键点上的行动指南最终被提炼总结成一本便携式的手册知道做到。在接受媒体报道时,董军的自豪之情溢于言表,“这是我们在整个JCI认证过程中所有创意的精华,医院员工可以不知道JCI标准,只要按照知道做到中的规范去做,就能达到JCI的要求”。 本院对该书内容重点从“是什么”、“怎么做”来进行凝练、摘录,希望各科室、全体员工能认真学习JCI标准,比照泰达国际心血管病医院做法,结合本院实际提出切实可行的举措,多出亮点,特点,同时确保实效。 第一篇 国际患
3、者安全目标IPSG JCI论证标准共分两大部分十三章,而在此之前的是“国际患者安全目标”。JCI评审规定,自2011年1月1日起,所有通过JCI评审的医院,都应按照国际患者安全目标的要求执行,这无疑将“国际患者安全目标”推举到了一个重中之重的地位。 国际患者安全目标的目的是促进患者安全目标得到切实的改进。这些目标着重于医疗服务中可能存在的问题,并针对这些问题在循征和专家共识的基础上提出解决办法。虽然只有六点,但在医疗工作中他们实则覆盖到每一名患者,每一位医护人员。并且关乎医院所有的设备、设施与整体的环境。IPSG.1 正确识别患者优先关注:l门、急诊患者使用姓名、病案号(就诊卡ID号)作为识别
4、标志l急诊抢救室身份不明的昏迷患者,由接诊医护人员临时命名与病案号(就诊卡ID号)共同作为识别标志l住院患者以姓名和腕带ID号作为识别标志l患者有效识别标识(标在患者腕带和床头卡上)u传染病患者以直径为1CM的蓝色加点标识u过敏患者以直径为1CM的红色加点标识u回族患者以直径为1CM的黄色加点标识IPSG.2 改进有效的沟通优先关注:l口头医嘱步骤l口头医嘱下达、执行流程l危急值(危急结果)报告制度l临床实验室(检验科)危急值项目报告表l医技科室危急值项目报告表IPSG.3 高危药品管理优先关注:l高危药品安全使用提示(10%氯化钾注射液、西地兰等)l高危药品储存要求和管理l相似药品差错防范I
5、PSG.4 确保正确的患者、正确的部位、正确的操作/手术优先关注:l住院处基本信息输入及确认-医院HIS系统l住院医师病史采集/护士入院宣教、评估/再次确认患者后为患者佩戴腕带l术前手术部位标识l患者入手术室流程l手术工作流程l麻醉前两次核对l交接记录单:病区-手术室交接单/手术室-ICU术后交接单/ICU与病区交接记录单IPSG.5 减少相关医疗相关感染的风险优先关注:l减少医院感染风险的管理措施l医院感染高危因素、环节及预防措施l清洁洗手、手消毒、外科洗手操作规程l手部卫生质量监管l医院感染管理流程l医务人员手卫生规范l手卫生遵循原则及指征l六步洗手图IPSG.6 减少患者因跌倒/坠床所致
6、的伤害优先关注:l跌倒风险因素评估表(成人、儿童)l跌倒评估管理规定l跌倒高危患者与跌倒事件防范预案l跌倒预防教育(跌倒原因、跌倒后果、跌倒预防十项措施)l跌倒管理监控第二篇 JCI标准():以患者为中心的标准JCI标准认证思路是:不以部门、科室为考查单元、而是完全以病人的视角来考查整个医院。从病人跨进医院的大门,首先涉及的是就医流程和患者权益,在此基础上才去规范病人的评估和治疗。值得注意的是,JCI的评估超越了传统意义上的“诊断”,评估是将病人作为人,超出疾病本身地、综合去评估患者全部情况,如他的家庭状况、经济水平、宗教、心理等因素,从而为其制定个性化的治疗方案。在这一完整过程中,JCI的思
7、路始终是以病人为中心,只要是病人所需,无论是涉及哪个部门,无论是医生、护士,还是药师、营养师、康复师,大家目标都是一致的,自然而然就会形成团队合作的模式。第一章 医疗可及性及连续性本章主要强调医疗服务的可及性和连续性。标准要求:医院应把自己提供的医疗服务看作是整个医疗体系的一部分,该体系是一个由服务项目、医务人员及不同级别的医疗服务所组成的连贯统一体。医院的目标是提供满足其健康所需求的服务,协调各项服务流程,并制订出院和随访计划,以提高人的治疗效果,最大限度地利用医疗资源。JCI非常强调一个整体、连贯的就医流程,即从病人进入门诊、急诊开始,到其住院、转科、转院,直至出院,全部的信息都必须是连贯
8、一致的。这与我们惯常思维有很大差别,尤其要判断病人中哪些是弱势人群、特殊人群,不仅要个性化评估,还要针对其需求提出相应的措施。好处在于,通常标准只要求有效,至于用什么方法达到取决于医院。从某种意义讲,JCI认证更加关注医院质量管理体系,关注医院文化、关注全体员工的实施情况。ACC.1 患者门诊就医优先关注:l门诊诊治范围及规定l门诊挂号、预防挂号流程l首诊负责制度l门诊医师工作流程l患者优先处置规定l减少不同人群就医障碍的措施ACC.2 患者急诊就医优先关注:l入院评估优选流程l急诊科患者危重分类、抢救、转运l急诊科接诊范围l绿色通道l患者评估l患者优先处置规定l重要评估后告知、患者参与诊疗决
9、策l高风险医疗服务流程l急、门诊收入院规定ACC.3 患者入院优先关注:l院前信息评估规定l入院前辅助检查评估项目表l收入院标准及规定l各科收治范围l门、急诊患者住院流程l急诊观察患者入院交接单l特殊人群服务规定l诊治过程等待、延迟主要项目处理程序l住院患者借床流程l患者转运流程l连续性医疗服务流程ACC.4 患者出院优先关注:l出院规定l出院前评估、告知l出院工作流程l门诊连续治疗阶段小结书写规定l出院带药l疾病防治、健康教育l住院患者临床离院工作流程ACC.5 转科优先关注:l转科制度lICU、CCU转出标准l介入患者诊治科室转移流程l患者转运l危重患者转运风险告知同意书l各科收治范围lI
10、CU转入转出工作流程ACC.6 转院优先关注:l转院制度l院外会诊制度l转院流程ACC.7 临时离院优先关注:l自行离院患者管理跟踪制度l住院患者临时离院工作制度第二章 维护患者权利医院首先必须明确规定患者权利的内容,并对患者和员工进行相关教育,及如何行使这些权利。要教育员工理解尊重患者的信仰和价值观,向患者提供周到、体贴、能够维护患者尊严的医疗服务。PFR.1 患者权利和义务优先关注:l患者权利l医院依法维护患者权利制度l宗教需求服务流程PFR.2 知情同意优先关注:l医师告知、知情同意制度l重要评估后告知、患方参与诊疗决策明细表(门急诊部分)l重要评估后告知、患方参与诊疗决策明细表(检查科
11、室部分)l重要评估后告知、患方参与诊疗决策明细表(住院诊疗)l手术与高风险操作知情同意书目录l高风险患者医疗服务流程l同意书签字规定PFR.3 临床科研项目优先关注:l临床研究或临床实验患者告知管理规定PFR.4 放弃治疗、人体及组织器官的捐赠优先关注:l终止治疗、放弃抢救工作流程l移植、接受人体器官规定第三章 患者评估本章强调患者在门诊部、住院部、科室以及临床教学等活动中是一个连续、动态的过程。在JCI标准中,患者评估被定义为三个主要过程:收集有关病人生理、心理、社会和的信息和资料;通过分析资料和信息,包括实验室和影像学诊断结果,明确病人治疗需求;制定治疗计划,满足病人需求。需要指出的是,与
12、医生的诊断相关的所有活动都是评估的依据,检查结果是,放射科对病人辐射的防护也要注意。值得注意的是,入院评估时同时要标注出院评估,即入院时就要评估病人出院时的情况,如何时出院,有无供其康复治疗的医院,甚至有无贵重物品需要存入医院保险箱都 要进行评估。泰达医院以项目组的形式进行患者疼痛管理,项目小组由相关的医、护人员共同组成,从病人手术后到ICU,再到术后72小时,形成一个连续的评估过程,诠释了“各级相关医务人员应协同工作,以利于最有效地实施这些评估流程是”。AOP.1 患者评估内容与流程优先关注:l患者评估制度l护理评估管理规定l住院患者评估管理规定l临床关怀制度l患者评估项目与内容表l患者评估
13、常用表单l患者评估l营养评估及治疗管理规定l评估数据的分析与融合AOP.2 实验室服务优先关注:l患者采血前准备l血液标本采集办法l尿常规标本采集办法l便常规标本采集办法l检验标本采集注意事项AOP.3 放射与影像诊断服务优先关注:l放射科防护常规(包括目的,原则,具体措施等)第四章 患者治疗任何患者治疗计划的制订都应建立在对病人需求评估的基础上。JCI强调的是,所有治疗应由医师、护士、药师、康复治疗师及其他医务人员共同完成。值得关注的是,JCI标准对所有高风险的环节都非常重视,对于高风险的治疗项目与人群首先要进行界定,并制定特殊的制度与流程来防范风险的发生。非常注重FMEA(失效模型分析法)
14、来识别潜在风险,并采取恰当的措施进行防范。此外,对于国内相对薄弱的一些方面,如疼痛、营养、临终关怀需要医院特别关注。COP.1 对所有患者的治疗服务优先关注:l医疗护理服务规定l住院患者诊疗流程l分级护理制度l急危重患者抢救及报告制度l病例讨论制度l三级医师查房制度l住院病历书写规定要求l住院患者治疗计划及落实沟通流程COP.2 介入治疗优先关注:l介入手术治疗程序l心脏介入手术流程l介入检查治疗术后转移科室流程COP.3 高危患者的治疗与高危服务的提供符合政策、程序优先关注:l高风险患者的医疗护理服务规定l昏迷患者医疗护理流程l高危险性、高难度操作项目l高风险患者医疗服务流程l依赖生命支持治
15、疗流程COP.4 心肺复苏优先关注:l心肺复苏患者的医疗护理规定l心搏呼吸骤停抢救流程COP.5 输血l输血规定l输血相关文件的质量要求l输血治疗同意书l临床输血流程COP.6 其他治疗和护理优先关注:l传染病管理制度l隔离预防分类、适用疾病、措施l血液净化治疗规定COP.7 使用约束带患者的医疗服务优先关注:l约束带的使用目的:防跌落;限制活动;预防自伤l约束带的使用管理u告知u遵医嘱u最长24小时,超过时间要评估l护士15分钟观察一次并记录l约束带的使用方法和注意事项COP.8 食物和营养治疗优先关注:l营养医师查房、会诊及咨询制度l住院患者饮食医嘱实施制度l医院饮食医嘱l住院患者基本膳食
16、流程l住院患者治疗膳食流程lVIP患者营养膳食流程COP.9 疼痛管理优先关注:l疼痛管理规定u疼痛患者的权利和义务u疼痛评估的范围u疼痛评估及处理时间u疼痛的控制u疼痛治疗的终止l疼痛评估尺u长海痛尺uFLACC评分u面部表情评分法u护理信息系统中的疼痛评估u门、急诊疼痛筛查u疼痛评估表第五章 麻醉和外科治疗对医疗机构而言,麻醉、镇静和外科手术是觉而又复杂的操作程序,实施之前要求进行完整、全面的病人评估,以制订整体的治疗计划,并对病人开展连续的监护,最终使病人出院或转院。麻醉和镇静技术密不可分,手术麻醉并不难做,镇静技术应用是另一重点。泰达医院曾予儿童先心病筛查,轻度镇静让其睡30分钟,但未
17、安排连续监护,JCI检查提出,只要进入睡眠状态就属于中度镇静,就需要全程观察、监测、记录,还应建立专门观察室,直到醒来才能送回病房。ASC.1 麻醉优先关注:l麻醉组织和管理l麻醉前评估记录单l麻醉和随访记录l麻醉计划ASC.2 镇静治疗优先关注:l中深度镇静检查/治疗管理u提供中深度镇静治疗的医师/护士资格要求u中深度镇静地点u适用范围u镇静分级(浅、中、深、麻醉)u实施镇静的医师、护士履行告知义务,家属签字l中深度镇静前风险评估u常见呼吸系统疾病患者的镇静耐受力评估u心脏功能分级及其意义uASA体检情况评估分组l镇静药物u常用镇静药物有关使用及注意事项u婴幼儿给镇静检查只允许使用水合氯醛u
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- JCI 学习 材料 医院 评审
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