入院证最新版.doc
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如有侵权,请联系网站删除,仅供学习与交流入院证最新版【精品文档】第 2 页 县医院 入 院 证姓名: 性别: 出生日期 年龄: 科室: 入院途径: 1、急诊 2、门诊 3、其他医疗机构转入入院病情: 1、濒危 2、危重 3、急症 4、非急症门(急)诊诊断:预交押金: 元 医师: 年 月 日患者基本信息确认(患者或家属填写) 姓 名: 性 别: 出生日期: 身份证号: 民 族: 职 业:1、国家公务员 2、专业技术人员 3、职员 4、企业管理人员 5、工人 6、农民 7、学生 8、幼托儿童 9、散居儿童 10、现役军人 11、自由职业者 12、个体经营者 13、无业人员 14、退离休人员 15、其他( ) 婚姻状况:1、未婚 2、已婚 3、丧偶 4、离婚 5、其他 医疗付费方式:1、职工医保 2、居民医保 3、贫困救助 4、商业医疗保险 5、全公费 6、全自费 7、其他社会保险 8、其他籍 贯: 出 生 地: 电 话: 现 住 址: 邮 编: 户 口 地 址: 单位或学校: 联系人姓名: 与患者关系: 联系人地址: 联系人电话: 填 表 人: 住院号: 第 次住院 会计:
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