药品经营许可证申请表.doc
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1、受理编号: 药品经营许可证申请表拟办企业名称: 法定代表人(签名): 企业负责人(签名): 联系人: 联系电话: 填报日期: 年 月 日吕梁市食品药品监督管理局制申 请 人 须 知1、填表说明:同开办药品零售企业筹建申请要求。2、申请人填报本表时应附如下材料:(1)拟办企业法定代表人或企业负责人、质量管理人员、处方审核人员的聘任文件。(2)药品从业人员的身份证、学历、专业技术资格证书原件及复印件,初中学历的应出具5年以上从事药品经营工作的有效证明;药品从业人员的岗位合格证、本年度健康体检合格证原件及复印件。(3)当地工商行政管理部门出具的拟办企业营业执照原件及复印件。(4)房屋租赁合同或房屋产
2、权、使用权证明原件及复印件。(5)营业场所及仓库的地理位置图(标注所处街道名称或标志性建筑物)、平面布置图(注明尺寸、使用面积和区域划分)。(6)法定代表人(企业负责人)授权委托书原件和被委托人身份证复印件。(7)市食品药品监督管理局要求提供的其他资料。3、提交资料标准:同开办药品零售企业筹建申请要求。注:中华人民共和国行政许可法(节选)第七十八条 行政许可申请人隐瞒有关情况或者提供虚假材料申请行政许可的,行政机关不予受理或者不予行政许可,并给予警告;行政许可申请属于直接关系公共安全、人身健康、生命财产安全事项的,申请人在一年内不得再次申请该行政许可。 第七十九条 被许可人以欺骗、贿赂等不正当
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