《医院评审暂行办法》《三级综合医院评审标准实施细则(.ppt
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1、卫生部医管司卫生部医管司医院评审暂行办法医院评审暂行办法卫医管发卫医管发【20112011】7575号号2011.9.212011.9.21卫生部医管司卫生部医管司国家实行医疗机构评审制度,由专家组成的国家实行医疗机构评审制度,由专家组成的评审委员会按照医疗机构评审办法和评审标评审委员会按照医疗机构评审办法和评审标准,对医疗机构的执业活动、医疗服务质量准,对医疗机构的执业活动、医疗服务质量等进行综合评价。等进行综合评价。 - 医疗机构管理条例医疗机构管理条例强化医疗卫生服务行为和质量监管,完善医强化医疗卫生服务行为和质量监管,完善医疗卫生服务标准和质量评价体系疗卫生服务标准和质量评价体系 -关
2、于深化医药卫生体制改革的意见关于深化医药卫生体制改革的意见 完善各级各类医院管理评价制度,继续做完善各级各类医院管理评价制度,继续做好医院管理评审评价工作。好医院管理评审评价工作。 - 公立医院改革试点指导意见公立医院改革试点指导意见 卫生部医管司卫生部医管司医疗机构评审办法和评审标准由国务院卫生医疗机构评审办法和评审标准由国务院卫生行政部门制定。行政部门制定。 -医疗机构管理条例医疗机构管理条例探索建立由卫生行政部门、医疗保险机构、探索建立由卫生行政部门、医疗保险机构、社会评估机构、群众代表和专家参与的公立社会评估机构、群众代表和专家参与的公立医院质量监管和评价制度。医院质量监管和评价制度。
3、 医药卫生体制改革近期重点实施方医药卫生体制改革近期重点实施方案(案(20092011年)年)卫生部医管司卫生部医管司评审定义评审定义医院评审:医院评审: 指医院根据医疗机构基本标准和医院评审标指医院根据医疗机构基本标准和医院评审标准,开展自我评价准,开展自我评价, , 持续改进医院工作持续改进医院工作, ,并接并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务完受卫生行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价,以确定医院等级的过程。成情况进行评价,以确定医院等级的过程。 卫生部医管司卫生部医管司评审原则与方针评审原则与方针评审原则:评审原则:政府主导、分级负责、社会参与、公平公正政府主导、分级负责
4、、社会参与、公平公正评审方针:评审方针:以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵围绕质量、安全、服务、管理、绩效围绕质量、安全、服务、管理、绩效体现以病人为中心体现以病人为中心卫生部医管司卫生部医管司评审目的评审目的通过医院评审,促进构建通过医院评审,促进构建目标明确、布局合目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率完善、富有效率的的医疗服务体系医疗服务体系,对医院实,对医院实行科学化、规范化、标准化分级管理。行科学化、规范化、标准化分级管理。卫生部医管司卫生部医管司评审对象评审对象各级各类医院
5、均应当遵照本办法参加评审。各级各类医院均应当遵照本办法参加评审。医院在规定期限内没有申请评审的,卫生行医院在规定期限内没有申请评审的,卫生行政部门应当要求其在政部门应当要求其在1515个工作日内补办申请个工作日内补办申请手续;在限期内仍不申请补办手续的,视为手续;在限期内仍不申请补办手续的,视为放弃评审申请。放弃评审申请。 卫生部医管司卫生部医管司评审标准评审标准各级各类医院评审标准由各级各类医院评审标准由卫生部统一制订卫生部统一制订。 省级卫生行政部门可根据本辖区医疗卫生工省级卫生行政部门可根据本辖区医疗卫生工作重点、医院管理实际,结合本地特点,遵作重点、医院管理实际,结合本地特点,遵循循“
6、内容只增不减,标准只升不降内容只增不减,标准只升不降”的原则,的原则,适当调整标准并报卫生部备案。适当调整标准并报卫生部备案。卫生部医管司卫生部医管司评审组织评审组织卫生行政部门:医院评审委员会或评审工作卫生行政部门:医院评审委员会或评审工作领导小组。领导小组。上级卫生行政部门对下级卫生行政部门的评上级卫生行政部门对下级卫生行政部门的评审工作监督和指导。审工作监督和指导。评审组织:评审组织: 在卫生行政部门领导下,具体负责医院在卫生行政部门领导下,具体负责医院评审的技术性工作的专门机构。评审的技术性工作的专门机构。 由卫生行政部门组建的或是受卫生行政由卫生行政部门组建的或是受卫生行政部门委托的
7、适宜第三方机构。部门委托的适宜第三方机构。卫生部医管司卫生部医管司评审办法评审办法周期性评审:周期性评审: 卫生行政部门在评审期满时对医院进行的综卫生行政部门在评审期满时对医院进行的综合评审。合评审。不定期重点检查:不定期重点检查: 卫生行政部门在评审周期内适时对医院进行卫生行政部门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查。的检查和抽查。 卫生部医管司卫生部医管司书面评价书面评价周期性评审周期性评审1医疗信息统计评价医疗信息统计评价2现场评价现场评价3社会评价社会评价4卫生部医管司卫生部医管司书面评价书面评价 评审申请材料;评审申请材料; 不定期重点评价结果及整改情况报告;不定期重点评价结果及整
8、改情况报告; 接受省级以上卫生行政部门组织的专科评价、接受省级以上卫生行政部门组织的专科评价、技术评估等的评价结果;技术评估等的评价结果; 接受地市级以上卫生行政部门设立的医疗质接受地市级以上卫生行政部门设立的医疗质量评价控制组织检查评价结果及整改情况;量评价控制组织检查评价结果及整改情况; 省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。 卫生部医管司卫生部医管司医疗信息统计评价医疗信息统计评价 各年度出院患者病案首页等诊疗信息;各年度出院患者病案首页等诊疗信息; 医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标;等监测指标;
9、 利用疾病诊断相关分组(利用疾病诊断相关分组(DRGsDRGs)等方法评)等方法评价医院绩效;价医院绩效; 省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。卫生部医管司卫生部医管司现场评价现场评价 医院基本标准符合情况;医院基本标准符合情况; 医院评审标准符合情况;医院评审标准符合情况; 医院围绕以病人为中心开展各项工作的情况;医院围绕以病人为中心开展各项工作的情况; 与公立医院改革相关工作开展情况;与公立医院改革相关工作开展情况; 省级卫生行政部门规定的其他内容;省级卫生行政部门规定的其他内容;卫生部医管司卫生部医管司社会评价社会评价 地方政府开展的医疗机构行风评
10、议结果;地方政府开展的医疗机构行风评议结果; 卫生行政部门开展或者委托第三方社会调查卫生行政部门开展或者委托第三方社会调查机构开展的患者满意度调查结果;机构开展的患者满意度调查结果; 省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。 卫生部医管司卫生部医管司不定期重点检查不定期重点检查评审周期内,卫生行政部门应当组织对医院评审周期内,卫生行政部门应当组织对医院的管理、专科技术水平等进行不定期重点评的管理、专科技术水平等进行不定期重点评价,分值应当不低于下次周期性评审总分的价,分值应当不低于下次周期性评审总分的30%30%。 卫生部医管司卫生部医管司评审申请评审申请
11、医院在等级证书医院在等级证书有效期满前有效期满前3 3个月个月可以向有评审权的可以向有评审权的卫生行政部门提出评审申请,提交评审申请材料:卫生行政部门提出评审申请,提交评审申请材料: (一)医院评审申请书;(一)医院评审申请书; (二)医院自评报告;(二)医院自评报告; (三)评审周期内接受卫生行政部门及其他有关(三)评审周期内接受卫生行政部门及其他有关部门检查、指导结果及整改情况;部门检查、指导结果及整改情况; (四)评审周期内各年度出院患者病案首页信息(四)评审周期内各年度出院患者病案首页信息及其他反映医疗质量安全、医院效率及诊疗水平等及其他反映医疗质量安全、医院效率及诊疗水平等的数据信息
12、;的数据信息; (五)省级卫生行政部门规定提交的其他材料。(五)省级卫生行政部门规定提交的其他材料。卫生部医管司卫生部医管司 医院在提交评审申请材医院在提交评审申请材料前,应当开展料前,应当开展不少于不少于6 6个个月月的自评工作。的自评工作。卫生部医管司卫生部医管司评审结论评审结论甲等甲等 乙等乙等 不合格不合格甲等、乙等医院,由省级卫生行政部门发给甲等、乙等医院,由省级卫生行政部门发给卫生部统一格式的等级证书及标识。卫生部统一格式的等级证书及标识。 等级证书的有效期与评审周期相同。等级证等级证书的有效期与评审周期相同。等级证书有效期满后,医院不得继续使用该等级证书有效期满后,医院不得继续使
13、用该等级证书。书。卫生部医管司卫生部医管司卫生行政部门应当对评审结论为卫生行政部门应当对评审结论为“不合格不合格”的医院的医院下达整改通知书,给予下达整改通知书,给予3-63-6个月的整改期个月的整改期。 医院应当于整改期满后医院应当于整改期满后5 5个工作日内向卫生行政部个工作日内向卫生行政部门申请再次评审,门申请再次评审,再次评审结论分为乙等或者不合再次评审结论分为乙等或者不合格。格。 医院整改期满后未在规定时间内提出再次评审申请医院整改期满后未在规定时间内提出再次评审申请的,卫生行政部门应当直接判定再次评审结论为的,卫生行政部门应当直接判定再次评审结论为不不合格合格。 再次评审不合格的医
14、院,由卫生行政部门根据评审再次评审不合格的医院,由卫生行政部门根据评审具体情况,适当具体情况,适当调低或撤销医院级别调低或撤销医院级别;有违法违规;有违法违规行为的,依法进行相应处理。行为的,依法进行相应处理。 卫生部医管司卫生部医管司医院评审结论为医院评审结论为不合格不合格的,卫生行政部门应的,卫生行政部门应当依法给予或者建议其上级主管部门给予医当依法给予或者建议其上级主管部门给予医院院法定代表人或者主要负责人行政处分或者法定代表人或者主要负责人行政处分或者纪律处分纪律处分。卫生部医管司卫生部医管司中止评审中止评审 医院在评审过程中有下列情形之一的,应医院在评审过程中有下列情形之一的,应中止
15、评审:中止评审: (一)有群众来信、来访反映医院重大违(一)有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为,并提供明确线索,评法、违规、违纪行为,并提供明确线索,评审期间无法调查核实的;审期间无法调查核实的; (二)违反评审纪律,采取不规范行为,(二)违反评审纪律,采取不规范行为,影响评审专家的公正公平性,干扰评审专家影响评审专家的公正公平性,干扰评审专家工作的;工作的; (三)省级卫生行政部门规定的其他情形。(三)省级卫生行政部门规定的其他情形。 卫生部医管司卫生部医管司终止评审终止评审医院在评审过程中有下列情形之一的,应医院在评审过程中有下列情形之一的,应终止评审终止评审,直接判定评审结
16、论为不合格直接判定评审结论为不合格: (一)提供虚假评审资料,有伪造、涂改病历及(一)提供虚假评审资料,有伪造、涂改病历及有关档案资料等弄虚作假行为的;有关档案资料等弄虚作假行为的; (二)有群众来信、来访反映医院重大违法、违(二)有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为,并提供明确线索,已经查实的;规、违纪行为,并提供明确线索,已经查实的; (三)借评审盲目扩大规模,滥购设备,浪费资(三)借评审盲目扩大规模,滥购设备,浪费资源的;源的; (四)存在医院评审标准中规定的(四)存在医院评审标准中规定的“一票否决一票否决”情况的;情况的; (五)省级卫生行政部门规定的其他情形。(五)省级卫
17、生行政部门规定的其他情形。 卫生部医管司卫生部医管司违规处理违规处理 医院在等级证书有效期内有下列情形之一的,卫生医院在等级证书有效期内有下列情形之一的,卫生行政部门应当行政部门应当撤销原评审结论,取消评审等次,并撤销原评审结论,取消评审等次,并收回证书和标识收回证书和标识: (一)医院在医德医风、医疗质量和医疗安全等(一)医院在医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在重大缺陷的;方面存在重大缺陷的; (二)经查实在接受评审过程中弄虚作假的;(二)经查实在接受评审过程中弄虚作假的; (三)拒不配合评审工作的;(三)拒不配合评审工作的; (四)拒绝参加对口支援工作或者未按照要求完(四)拒绝参加对口
18、支援工作或者未按照要求完成对口支援任务的;成对口支援任务的; (五)未按照第四十二条的规定,提前申请评审(五)未按照第四十二条的规定,提前申请评审的;的; (六)省级卫生行政部门规定的其他情形。(六)省级卫生行政部门规定的其他情形。 卫生部医管司卫生部医管司评审周期评审周期医院评审周期为医院评审周期为4 4年年 新建医院在取得新建医院在取得医疗机构执业许可证医疗机构执业许可证,执业执业满满3 3年年后方可申请首次评审。后方可申请首次评审。 医院设置级别发生变更的,应当在变更后执医院设置级别发生变更的,应当在变更后执业业满满3 3年年方可按照变更后级别申请首次评审。方可按照变更后级别申请首次评审
19、。 卫生部医管司卫生部医管司卫生部关于印发卫生部关于印发三级综合医院评审标准(三级综合医院评审标准(20112011年版)年版)的通知的通知 卫医管发卫医管发【2011】33号号20112011年年4 4月月1818日日卫生部医管司卫生部医管司标准设置标准设置标准共设置标准共设置7 7章章7373节节378378条标准与监测指标条标准与监测指标 第第1-61-6章共章共6767节节342342条条636636款款标准,标准,其中设立其中设立“核心核心条目条目”共共4848条条 ,用,用“”表达;表达;第第7 7章共章共6 6节节3 36 6条监测指标,共条监测指标,共2 29 9条。条。卫生部
20、医管司卫生部医管司名称章节标准条款核心条目(重点)第一章 坚持医院公益性16314第二章 医院服务18335第三章 患者安全110254第四章 医疗质量安全管理与持续改进12716327第五章 护理管理与质量持续改进15302第六章 医院管理111606合计66734248卫生部医管司卫生部医管司标准类别标准类别一、一、基本标准项目基本标准项目 适用于所有三级综合医院适用于所有三级综合医院二、二、核心标准项目核心标准项目 为保持医院的医疗质量与患者安全,对那些最基本、为保持医院的医疗质量与患者安全,对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款,且若未达最常用、最易做到、必须做好的标准条款
21、,且若未达到合格以上要求,势必影响医疗安全与患者权益的标到合格以上要求,势必影响医疗安全与患者权益的标准,列为准,列为“核心(重点)标准核心(重点)标准”。三、三、可选标准项目可选标准项目 主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制,或是由政府特别控制,需要审批的项目,而不能制,或是由政府特别控制,需要审批的项目,而不能由医院自行决定即可开展的项目。由医院自行决定即可开展的项目。 卫生部医管司卫生部医管司结果表达结果表达-优秀优秀-良好良好-合格合格-不合格不合格-不适用,是指卫生行政部门根据医院功能不适用,是指卫生行政部门根据医院功能任务未
22、批准的项目,或同意不设置的项目。任务未批准的项目,或同意不设置的项目。卫生部医管司卫生部医管司项项目目类别类别第一章至第六章基本第一章至第六章基本标标准准其中:核心其中:核心标标准准C级级B级级A级级C级级B级级A级级甲等甲等90%60%20%100%70%20%乙等乙等80%50%10%100%60%10%卫生部医管司卫生部医管司标准设计标准设计在总结第一轮医院评审的基础上;在总结第一轮医院评审的基础上;在总结医院管理年活动、质量万里行活动、大型医院巡查、在总结医院管理年活动、质量万里行活动、大型医院巡查、平安医院建设等一系列活动的基础上;平安医院建设等一系列活动的基础上;在总结各相关专业质
23、量安全规范、指南、标准的基础上;在总结各相关专业质量安全规范、指南、标准的基础上;在总结各省开展医院管理评价和试行医院评审的基础上;在总结各省开展医院管理评价和试行医院评审的基础上;借鉴国际医院评审标准和经验;借鉴国际医院评审标准和经验;借鉴我国台湾地区医院评鉴的标准和经验;借鉴我国台湾地区医院评鉴的标准和经验;卫生部医管司卫生部医管司标准设计标准设计1.突出医药卫生体制改革与公立医院改革的主突出医药卫生体制改革与公立医院改革的主要内容:要内容:坚持公益性;坚持公益性;建立服务体系;建立服务体系;加强运行管理;加强运行管理;加强内部管理;加强内部管理;基本用药;基本用药;应急管理;应急管理;实
24、施对口支援;实施对口支援;住院医师规培;住院医师规培;调动医务人员积极性;调动医务人员积极性;卫生部医管司卫生部医管司标准设计标准设计2.突出依法执业、规范诊疗:突出依法执业、规范诊疗:机构准入;机构准入;人员准入;人员准入;技术准入;技术准入;装备准入;装备准入;各专业的相关诊疗规范;各专业的相关诊疗规范;卫生部医管司卫生部医管司标准设计标准设计3.体现相关的法律、法规、规章和规范精神:体现相关的法律、法规、规章和规范精神:改善服务质量;改善服务质量;院务公开;院务公开;财务管理;财务管理;信息化建设;信息化建设;卫生部医管司卫生部医管司标准设计标准设计4.体现体现PDCA循环、持续改进、螺
25、旋上升的循环、持续改进、螺旋上升的管理要求、体现岗位职责与职能协调协作:管理要求、体现岗位职责与职能协调协作:凡事都应有凡事都应有制度、流程、培训、执行、检查、制度、流程、培训、执行、检查、反馈、整改、落实、成效反馈、整改、落实、成效;凡事都应有凡事都应有责任部门、责任人、部门之间的协责任部门、责任人、部门之间的协调和协作调和协作;安全质量管理重在;安全质量管理重在;从体制、机制、系统上找从体制、机制、系统上找问题问题卫生部医管司卫生部医管司标准设计标准设计5.突出质量管理、患者安全:突出质量管理、患者安全:质量管理的章节占三分之二以上;质量管理的章节占三分之二以上;患者安全独立成章;患者安全
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