斜-视(知识讲座).pdf
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1、斜斜 视视一、概述一、概述1斜视的定义斜视是指眼球视轴呈别离状态,两眼不能同时注视目标,而这种状态是不能被融合功能所控制和克服的, 患者没有双眼单视。 双眼正常协调运动时保证双眼单视的基本条件之一。临床上将双眼视功能共分三级,包括同时视、融合功能及立体视觉。1按偏斜视的发作时间分类:间歇性斜视是隐斜视向显斜转变的过渡阶,恒定性斜视经常存在。2按引起的偏斜的原因分类:共同性斜视眼球运动无障碍,斜视角不随注视方向和注视眼别不同而不同。麻痹性斜视:单根或多根眼外肌完全或部分麻痹引起的眼位偏斜。二、共同性斜视二、共同性斜视斜视是与双眼视觉屈光状态直接有关的临床现象。 所以这里主要讲与屈光不正有关的斜视
2、,即共同性斜视。 共同性斜视是视中枢在形成双眼视觉反射过程中发生障碍, 造成双眼视觉别离,但无神经及肌肉的器质性病变,故眼外肌检查无异常。共同性斜视治疗的主要目的是提高视力,矫正眼位偏斜,建立和恢复双眼视功能。由于双眼视觉在出生后 12 岁时已基本形成,56 岁时逐步改善,所以共同性斜视的治疗必须及早进行。1共同性斜视的病因1解剖因素:包括各种眼外肌的异常;2调节因素:调节性集合与调节比率失调;3神经支配因素:集合与外展之间的关系失衡;4融合功能缺陷因素:Worth 认为斜视是融合功能不全的后果;5双眼反射因素:有人认为双眼单视是一个条件反射,如果在这个条件反射形成的过程中,发生感觉或运动方面
3、的病变,就产生斜视;6遗传因素:有些学者认为共同性斜视与遗传有一定关系。2共同性斜视的分类 按眼位偏斜与调节的关系分为:1调节性斜视:又分为调节性内斜视和调节性外斜视,主要是调节性内斜视,近视引起的调节性外斜视较少见。2非调节性斜视:与调节无关。3共同性斜视临床特征1注视眼正位,非注视眼偏向鼻侧或颞侧。2第一、第二斜视角大致相同。3任何方向注视时斜视角相等。4无代偿头位。5无复视。6无眼球运动障碍。4共同性斜视的诊断1病史:询问发病时间,是单眼还是交替性斜视,是恒定性还是间歇出现以及有无家族史等。2眼部检查检查远、近视力;检查有无屈光不正;检查眼位和偏斜情况,可用遮盖和角膜光法来确定有无偏斜;
4、检查眼球运动,有无眼外肌功能异常;双眼视功能检查:可用同视机检查双眼单视、融合及立体视功能。三、与屈光不正有关的斜视三、与屈光不正有关的斜视一共同性内斜视一共同性内斜视:约占共同性内斜视的 1/4,占儿童共同性内斜视患者的 1/3。其发生原因主要是远视未及时矫正过度使用调节引起了过多的集合,同时合并融合性散开幅度不正常,导致内斜。一般发生在 3 岁左右,多为中度远视,斜视角不稳定,开始多为间歇性,日久即变为恒定性。治疗原则:治疗原则:1 首先矫正屈光不正, 在睫状肌充分麻痹下, 进行验光配镜。 方法是用 1%阿托品眼膏,每日涂双眼 2 次共 3 天,第 4 天进行检影验光。如果是远视应充分矫正
5、以减轻调节力和集合。远视处方一般将所验出的全部远视减去+0.5D+1.00D 的生理调节力,其余屈光度给予全部矫正,戴足矫眼镜 3 个月左右,内斜视大部分可消失或变为内隐斜。一般戴足矫眼镜每年重新验光 1 次,在保证不出现斜视的前提下,逐渐减少远视矫正。以防止调节失败,继发集合不足,形成外斜视。如果戴足矫眼镜仍有内斜,可戴过矫眼镜,但要注意眼位变化,时间不可太长,力争在不出现斜视的前提下, 马上将屈光度减为合理的矫正度; 如果屈光不正为复合远视散光时, 优先矫正散光, 在考虑远视度数。 如果为高度远视, 可采用逐渐递增法, 先由+5.00D+6.00D给起,每半年调整 1 次屈光度数,直到完整
6、矫正。增加幅度一般为+0.5D+1.50D 为宜。也可1%阿托品眼膏数天, 在调节松弛下戴镜。 如屈光不正为近视者应在低度矫正下求得最好的视力。值得注意的是高度远视患儿初戴镜时, 因调节不能松弛, 反而出现戴镜后的视力不如裸眼视力,以及斜视出现的次数有可能增加,这两点应向家长讲清,以免患儿不能坚持戴镜,影响治疗。调节性内斜视的早期戴镜是最重要的,往往可以挽救患儿单眼视力,消除斜视,获得双眼视力正常发育,防止手术矫正。随着患者年龄增加,远视也逐年减退,如果所余无几,戴镜与不戴镜均不出现斜视,裸眼视力正常,则眼镜就可以不戴。2假设有弱视,应行弱视治疗。融合力不好,可进行融合力的训练等。如果患者合并
7、有垂直性偏斜、A-V 征,除矫正屈光不正,治疗调节性内斜视外,仍须手术治疗。3多数调节性内斜视患者的斜视度随年龄的增长而逐渐减少,但也有少数患者初戴全部矫正眼镜时,内斜视可以消除,以后即使戴全矫眼镜眼位也不能完全被矫正,这种情况称为调节内斜视的眼位回退。麦光煥等报道回退发病率为 16.8%可能与眼镜佩戴不及时或不坚持戴矫正眼镜有关。因此尽早坚持佩戴合适的眼镜是治疗完全调节性内斜视的关键。2.2.部分调节内斜视:部分调节内斜视: 部分调节性内斜视是最常见的内斜类型。 据统计调节性内斜视占 15%,部分调节性内斜视占 46%,非调节性内斜视占 39%包括先天性内斜视 。其内斜的一部分是由于远视性屈
8、光不正引起的调节增加所致, 另一部分是由于其他因素所致。 用睫状肌麻痹剂充分麻痹后仍有部分内斜度不能消失。发病较早,约 13 岁,多为中度远视,可伴有散光及屈光参差。当远视矫正后,看远时内斜度减少,但仍残留有内斜视,仅少数有双眼视。部分调节性内斜视的治疗, 首先要完全矫正远视, 戴足矫眼镜, 36 个月后观察其近视、远视斜视度的变化,同时治疗弱视。如果内斜度减少,但仍残留 10以上的内斜视,则应手术治疗,将残留内斜部分手术矫正,有利于发展双眼单视。但手术不要操之过急,待残余内斜度完全稳定不变时在考虑手术矫正。而调节性内斜视部分则应继续戴镜,每半年至1 年验光 1次,在保证在眼位不变的情况下逐渐
9、减少远视屈光度,以免斜视复发。即高即高 AC/AAC/A 比率失调性内斜视比率失调性内斜视其发病原因可能是大脑皮质对辐辏中枢抑制不充分,精神紧张或近视是辐辏过强导致调节与调节性集合之间的关系失衡所致。多于 13 岁发病,有轻中度远视,或无明显屈光异常,戴全矫眼镜近视内斜度无明显屈光改善,AC/A 比值高。治疗原则:治疗原则:1首先矫正屈光不正,其视近斜度明显,如果有远视,必须给予完全矫正,使远视斜视度消失,但近视时仍有内斜者,应戴双光眼镜,即在镜片上半部分配远用眼镜,下半部分配近用镜片。下半部分一般增加+23D 以减少视近时的调节,消除斜视,获得双眼视。配戴时要注意把镜片位置调整好,眼镜的水平
10、线应正好平分瞳孔为上,下两半,否则近视时用上半镜片就起不到双光镜的作用了。双焦点眼镜至少戴到视觉发育成熟。也可配两副眼镜,一副看近用,一副看远用。对不愿戴双焦点眼镜者,可涂 1%阿托品眼膏使其逐渐适应,或配合使用缩瞳剂。2缩瞳剂使用:可用 0.01%或 0.025%的碘磷灵每日 1 次,但不能长期使用。3手术治疗:对于非手术治疗无效者,应手术治疗。术后进行双眼视功能的训练,促进双眼视的形成。4.4.非调节性内斜视:非调节性内斜视: 病因不明, 多于幼儿时期发病。 无明显屈光不正, 戴镜不能矫正斜视。斜视度数较大,大多没有双眼单视。单眼恒定性斜视者常伴弱视。根据临床特征其分为:集合过强型内斜;分
11、开不足型内斜;基本内斜型。以上三型非调节性内斜视均为手术矫正为主, 配镜的目的主要是提高视力。患者假设为远视, 一般主张配足矫眼镜, 以使焦点正好落在视网膜上, 有利于视功能发育。 也有些学者认为,镜片度数应比验光度数减去 12D 配镜,以防调节失败导致调节力发育不良。临床上我们根据患者远视度、视力及患儿的适应情况适当调整镜片度数,一般高度远视或重度弱视配镜时尽量足矫,使视网膜得到正常的光刺激,促进视网膜功能发育,缩短弱视治疗时间。对中、轻度弱视或不能耐受全矫眼镜者可减少 12D 配镜。如果内斜患者为近视,应尽量低配,以减少调节及调节性集合的产生。二共同性外斜视二共同性外斜视共同性外斜视比内斜
12、少见,发展比较缓慢且多有间歇期。大多没有明显的屈光不正,所以与屈光和调节的关系不很紧密。1.分类按照 Duane 分类法, 将外斜分为: 基本外斜型: 看远、 看近斜视角基本相等,AC/A 比值相等。外展过强型:多见于儿童,看远斜视角大于看近斜视角,AC/A 比值高。类外展过强型: 初查时看远斜视角大于看近斜视角, 但经特殊检查后看近斜视角大于看远斜视角,不是真正的外展过强型。集合不足型:多为成年人,看近斜视角大于看远斜视角,至少大于 15,AC/A 比值低。治疗原则:治疗原则:1.必要时矫正屈光不正。1散瞳验光:12 岁以下患者用 1%阿托品眼膏,验光前3 天涂双眼,每日2 次。1340岁可
13、用 2%氢溴酸后马托品眼膏,验光前 1d 晚上涂双眼,每小时 1 次共 5 次。2配镜处方原则a共同性外斜合并远视:屈光状态为中、低度远视者,应针对视力给以低度矫正。如视力正常,屈光度很轻,可以不戴镜。b.共同性外斜合并近视:屈光状态为中、低近视,可给予全部矫正。屈光状态为高度近视者,可给以获得最正确视力的最低度数眼镜。以增加调节及调节性辐辏,减少外斜度。如对其斜度无改良,仍应手术。c.共同性外斜合并散光:应完全矫正,以提高视力。d.屈光参差大:应将双眼屈光度差减少到患者能够耐受的程度,不必受 2.5D 的限制,因为儿童对屈光参差的耐受性较强,有的可耐受 56D 的差异,必要时可配角膜接触镜。
14、e.近视至外斜:比较少见,这可能与近视感性辐辏及融合性辐辏大于负融合力有关,故矫正屈光不正对外斜度的改善效果不明显。 临床上对于小度数集合不足型外斜, 可戴过矫凹透镜矫正,也不能长期戴用。外斜视能借助眼镜改变其斜位的可能性不大。3.作正位视训练。4.手术治疗。经以上保守治疗,眼位仍有偏斜者,应及时手术治疗。术后再进行正位视训练,改善“相对集合” 。三三弱视患者斜视的视光学处理和手术时机的选择弱视患者斜视的视光学处理和手术时机的选择所视患者所合并的斜视包括导致弱视的斜视以内斜视多见,约为外斜视的 4 倍和由于弱视导致的知觉性斜视。对于此类斜视的常规处理,包括非手术和手术两种方式。弱视患者斜视的视
15、光学处理 弱视患者由于一般年龄较小,眼部的器质性和功能性发育都处于相对活跃状态,因此在对其弱视眼实施增视治疗的同时,借助视光学技术矫正其眼位,最大限度的减轻或消除由于眼位偏斜对双眼视功能发育造成不良影响, 有着十分重要的现实意义。1 1通过对眼屈光不正状态的合理矫正,调整双眼的集合状态,从而到达矫通过对眼屈光不正状态的合理矫正,调整双眼的集合状态,从而到达矫正眼位的目的正眼位的目的为使双眼视功能建立和恢复, 对于常见的调节性内斜视应首先在睫状肌充分麻痹下,行检影验光。对远视者应该充分矫正,以减轻调节力及集合程度;对近视者应在低度矫正下求得最好视力,力戒由于过矫造成人工远视而刺激调节。由于未矫正
16、的近视眼视近时不使用调节,因而调节性集合减弱,易引起外斜视。高度近视未经矫正时,即使使用调节,成像也不清晰,故常常放弃调节,致使调节性集合功能低下,也可引起外斜视。此外,近视性和散光性屈光参差患者,由于双眼成像不清、大小不一,阻碍融合,造成抑制,最后引起外斜视。因此,对于外斜视患者,如为近视,应给于完全矫正,如为远视则尽量低度矫正,如有散光,不管是近视还是远视或混合散光, 均应给于完全矫正, 以加强调节。但切勿使调节过于紧张而导致视疲劳同时须按前述原则和方法,及时合理处理屈光参差,消除和防止由此产生的单眼抑制,租金融合,从而维系正常集合,减轻或消除外斜视。对于一些不愿或不宜实施手术治疗的内隐斜
17、儿童患者,如看远内隐斜小儿 10,手术有过矫危险;家长不愿让孩子接受手术;采取其他方法积极治疗而集合过强依旧;患儿为近视,随着近视程度的加深,内斜视的程度和频率也往往加剧者,可以使用双焦点眼镜。配镜方法为: 先确定看近时所需要的最低矫正镜片, 开始的时加+1.00D, 以后每次逐渐增加+0.50D,直至+3.00D 为止,每次增加度数时,要测量看近的斜视角,一般可看到斜视角逐渐变小,眼镜处方以最小度数的看近矫正镜片能使内斜视转变成内隐斜,并能获得双眼单视为准则。 然后用压贴三棱镜试戴 1 个月,到能确定最后度数时再开处方。双焦点镜片放置的位置,以其上方水平线正好评分双眼平视正前方时的瞳孔一半为
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